Reactivación asistencial: La otra cara de la pandemia

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Por: Patricio Cofré A.

La pandemia de Covid19 paralizó todo, paulatinamente, a partir del 3 de marzo. Ese día, se conoció en Talca el primer caso confirmado de la enfermedad que había dado la vuelta al mundo desde las últimas semanas de 2019 y el inicio del 2020.

El comercio, el rubro de entretenimiento y alimentación, los viajes, los trabajos, las clases, la movilidad y, prácticamente todas las actividades, se vieron suspendidas o reducidas al mínimo, producto de las cuarentenas y las definiciones de la autoridad sanitaria. En contraste, la demanda asistencial aumentaba fuertemente, pero enfocada principalmente en la atención de pacientes respiratorios, reconvirtiendo espacios para recibir la alta demanda, con una carga de trabajo extraordinaria para los equipos de salud producido por la elevada cantidad de personas que repletaban las Urgencias y las Unidades de Cuidados Intensivos.

Pero esa dicotomía entre paralización y colapso, también albergaba un tremendo desafío y un terrible antecedente: miles de personas en todo el país, comenzaban a dejar de lado tratamientos, chequeos preventivos, intervenciones o cirugías para controlar o atender graves enfermedades.

Esta realidad no solo se extendió por el sistema público, si no que también en el privado (ver recuadro), lo que significa un grave riesgo para la población y un nuevo y peligroso desafío para toda la red sanitaria que deberá absorber todo ese caudal de requerimientos que vendrá en los próximos meses o años.

En agosto pasado, el Colegio Médico entregó un informe en el que se dio cuenta de la situación hasta esa fecha, pero poniendo como foco una contundente propuesta para la reactivación sustentable, financieramente acorde y con la estimación de formatos de trabajo y de recursos humanos del sistema de salud público. Esto, debido a la urgencia con el que se debe afrontar el nuevo desafío.

Los resultados de la investigación fueron extremadamente preocupantes. Se desarrollaron 38% menos de atenciones de especialistas; se redujeron las cirugías electivas a casi la mitad, pasando de 214 mil a 129 mil; aumentó el número de personas en espera de garantías GES, elevándose de 13 mil a 46 mil casos; se disminuyeron las activaciones de atenciones por algunos tipos de cáncer en hasta 63,5% y cerca de 220 mil exámenes PAP no fueron realizados.

El estudio desarrollado por la Presidenta del Colegio Médico, Dra. Izkia Siches; el Presidente del Departamento de Políticas de Salud y Estudios del Colmed, Dr. Roberto Estay; la Dra. Jeanette Vega; la Dra. May Chomalí; la Dra. Begoña Yarza; el cientista político, experto en materias de salud, Matías Goyenechea; el Dr. Pablo Jiménez; el Dr. Alfredo Aliaga; el Dr. Felipe Águila; el Dr. Jonathan Troncoso y el Dr. Jorge Pacheco, apuntó a generar propuestas para la puesta en marcha de un plan sanitario y fue entregado a la Mesa Social COVID-19.

“La pandemia desnuda problemas que vienen arrastrándose desde hace mucho tiempo, que guardan relación con la oportunidad en la atención”

Dra. Begoña Yarza

Directora de Calidad y Seguridad de Clínica Santa María

El doctor Estay, explica que “uno de los principales efectos que ha tenido la pandemia, además de la mortalidad que ha generado en las personas y que en Chile es muy relevante en relación a otros países del mundo, es el desplazamiento de las atenciones de salud porque la capacidad hospitalaria se redestinó para COVID. Esto se suma a otros factores como al temor de la población a consultar y a que la Atención Primaria ve sus flujos enlentecidos”.

Las intervenciones electivas, entre abril y mayo, cayeron en 73 y 75% respetivamente, mientras que entre enero y mayo de 2020, se realizaron 2.421.242 consultas, una reducción significativa con respecto a las 3.881.895 del mismo período del año 2019. Otros datos alarmantes son el retraso en garantías GES no activadas que superaban en 7,24 veces a las retrasadas en junio de 2019, llegando a una demanda GES no expresada de 679.287 casos.

Los tiempos de espera para patologías no incluidas en el GES, pasaron de 333 días a 429, en cuanto a las cirugías, y de 378 a 444 días, en consultas. En términos simples, las personas deberán esperar 3 meses y medio más, completando 1 año y 3 meses, para recibir una intervención. Una cantidad de tiempo equivalente para una consulta, plazo que se extendió en 2 meses y medio.

La doctora Begoña Yarza actualmente se desempeña como Directora de Calidad y Seguridad de Clínica Santa María, también fue parte del equipo realizador del estudio y explica que “la pandemia desnuda finalmente problemas que vienen arrastrándose desde hace mucho tiempo, que guardan relación con la oportunidad en la atención y las desigualdades sanitarias en los territorios y que se expresaba en listas de espera y las estrategias como la telemedicina no llegaron a las casas y otras llegaron más tardías”.

El doctor Jorge Pacheco, quien cursa su doctorado en Salud Pública en la Universidad de Chile y estuvo en el desarrollo del informe, detalla que “el Covid vino a exacerbar desigualdades. Ciertos grupos se vieron más desfavorecidos, como por ejemplo las mujeres que tienen al cuidado de los niños por el cierre de colegios y tienen más dificultad para acceder a prestaciones que son muy necesarias. Otro antecedente es que la suspensión de horas médicas es más profunda en el nivel socioeconómico más bajo porque el sistema público está aun más saturado que el privado y como son más usuarios hace que haya menos horas disponibles para una cantidad de personas mayor”.

Enfermedades al acecho

“Uno de los subgrupos que más preocupa es el de casos relacionados a patologías oncológicas”, indica directamente el texto de más de 50 páginas. Dichos seguimientos o pesquisas, junto a las patologías cardiovasculares, son dos focos directos en el que los investigadores llaman a tener un cuidado especial debido a los números arrojados por la indagatoria.

Analizados diversos tipos de cánceres entre el 15 de marzo y el 30 de junio, comparado con los promedios de los años 2017 a 2019, la disminución llegó al 63% de los GES activados de cáncer gástrico y se mantuvo sobre 50% en el de colon y recto, en el cervicouterino y en el de mama. Esto, según el análisis, podría provocar que existan más de 7.200 personas que podrían estar desarrollando ese tipo de enfermedad y que no lo saben.

En el caso del examen PAP, casi 213 mil mujeres dejaron de hacerse el chequeo, por lo que, en base a las tasas de otros años, 4.339 tendrían citología atípica, siendo 2.200 posibles cánceres no identificados.

“Se produce una disminución, pero que afecta más a las mujeres. Eso lo vimos casi para todas las enfermedades graves”

Dr. Jorge Pacheco

Médico de Familia y Académico U. de Concepción

El número de casos oncológicos GES en un mes promedio era de cerca de 72 mil, pero en marzo se crearon solo el 77% de esas garantías, teniendo una rebaja constante que llegó a un 36% en mayo. El efecto en los pacientes puede ser dramático. “Puede haber una disminución en los años de vida ganados de 26% por retrasos de 3 meses, y de 59% por retraso de 6 meses”, indica el documento.

El doctor Estay, cuya especialidad es la oncología, dice que “el mayor riesgo es que hay patologías tiempo dependiente, es decir, tienen una oportunidad para recibir tratamiento y si no se hace a tiempo, las secuelas pueden ser mucho mas complicadas. Esto, es muy dramáticamente complejo para el cáncer, que puede avanzar y transformarse en incurable. Las activaciones GES de cánceres han caído casi un 50% de personas, entre ellos hay algunos que están padeciéndolo, pero que no consultan a tiempo y lo harán en momentos más tardíos”.

Con respecto a las garantías activadas por infarto agudo al miocardio, se observó una baja de 9.132, pasando de un promedio entre 2017-2019 de cerca de 25 mil casos a poco más de 15 mil. Los accidentes cerebro vasculares, tienen un resultado similar, reduciéndose en 2.123 casos, bajando de 8 mil a 6 mil.

El doctor Pacheco detalla que “se produce una disminución, pero que afecta más a las mujeres. Por ejemplo, en Accidentes Cerebro Vasculares, durante la pandemia tuvieron 211 consultas menos que el año anterior y los hombres disminuyeron en 152. Y eso lo vimos casi para todas las enfermedades graves. Las barreras de acceso a la atención han sido mayores en las mujeres”

Pacheco asegura que, según investigaciones realizadas en Estados Unidos, el 15% de exceso de mortalidad en ese país podría ser explicado por el impacto de enfermedades no Covid que no han recibido atención. En Chile, agrega, aún no se han realizado este tipo de análisis.

La doctora Yarza, en ese sentido, asegura que “nos vamos a enfrentar en este período a requerimientos de salud mayores en términos de magnitud, pero también en términos de gravedad. Es decir, secuelas mayores, de daño mayor y vamos a atenderlos más tardíamente y eso es muy tremendo porque pone en jaque al sistema sanitario”.

En términos económicos el estudio indica que el costo estimado de las demandas no satisfechas llegaría a los 875 mil millones de pesos. En el desglose, el ítem que se lleva cerca del 40% de esos recursos es el de las 290 mil intervenciones quirúrgicas no GES no realizadas, avaluadas en 384 mil millones. En segundo lugar, el millón 337 mil garantías de oportunidad no generadas con proyección al 31 de diciembre, que tienen un valor 260 mil millones.

¿Cómo reactivar?

Los ejes de una reactivación sustentable, de acuerdo al documento, pasan por pilares determinantes en lo que será la respuesta para los próximos años. Aumentar el financiamiento del sistema público, cambio en las jornadas de trabajo, una serie de medidas detalladas tanto para el sistema de salud como para APS y el fortalecimiento de la telemedicina, son parte de la propuesta.

En primer lugar, la fórmula planteada implica una mayor disponibilidad de dinero, aumentando el gasto por persona de 6 mil a 10 mil pesos. Esto, en base a una mayor recaudación fiscal o de su redistribución y en la eficiencia de éste. También se indican opciones como tomar préstamos de deuda externa o implementar un Seguro Nacional de Salud, en base a la extensa migración de personas de Isapre a Fonasa (53 mil) y a las amplias ganancias que tienen, con menor cantidad de usuarios, que ha recibido ese sector. Pese a la pandemia, las ganancias de las Isapres llegaron a los 18 mil millones de pesos en el primer semestre del 2020.

“La forma de reactivar el sistema es de alta complejidad y no va a haber una llave maestra, pero sabemos que necesitamos que el sector salud este muy activo y para eso hay que lidiar con el cansancio del personal después de estar tanto tiempo en primera línea. Esto requiere de mas recursos en el presupuesto de salud para el año entrante, por lo que debería tener un alza muy importante para que todas las atenciones suspendidas se lleven a cabo. Sin esa variable presupuestaria va a ser muy complejo y cuesta arriba pedirle al personal sobresaturado y fatigado hacerlo, parte de una respuesta en esta demanda extra que ya debería estar ocurriendo en nuestros centros de salud”, explica el doctor Estay.

“El mayor riesgo es que hay patologías que tienen una oportunidad para recibir tratamiento y si no se hace a tiempo, las secuelas pueden ser mucho más complicadas”

Dr. Roberto Estay

Pdte. Dpto. Políticas de Salud y Estudios Colegio Médico

En el listado de recomendaciones específicas, se encuentran la disminución de la urgencialización de la respuesta sanitaria; aumentar la oferta para problemas de salud impostergable, las modificaciones a las jornadas laborales, la optimización de camas en la red y la asistencia remota.

Entre ellos, se propone ampliar los recintos pediátricos hasta los 18 años y 11 meses; la ambulatorización de cirugías de baja y media complejidad que representan el 40% de las necesidades; ampliar pabellones hasta las 20 horas y fines de semana; desarrollar asistencia remota protocolizada; apostar por la telemedicina en controles y resultados de exámenes, además, de la teleasistencia entre equipos para fortalecer la red APS.

“Lo que concordamos en este informe es que tenemos que hacer un estilo de gobernanza del sistema sanitario que sea territorial e integradora. El desafío es de una magnitud que los gobiernos locales deben estar integrados con la comunidad, con los usuarios, con las organizaciones gremiales. No se puede enfrentar solo. Con esto debemos apostar a utilizar instrumentos inteligentes, priorizados sanitariamente y con criterios claros”, explica la doctora Yarza.

En los cambios propuestos en la forma de trabajo, se detalla que el tipo de jornadas y características deben ser reformuladas a través de capacitación en teletrabajo con enfermedades crónicas para contacto remoto; extender hasta las 20 horas las programaciones e incluir los fines de semana. Por otra parte, se requiere establecer un máximo de personas en espera y una agenda intercalada de consultas entre presenciales y remotas.

Todo esto, con un formato gradual, flexible y con métricas de indicadores y resultados transparentes para que los equipos de salud puedan realizar su labor de forma más eficiente.

“Es un desafío grande, pero la forma en que lo enfrentemos dará cuenta del resultado. Esto requiere de recursos económicos y humanos frescos, innovación y creatividad, y que están todas las herramientas de tele asistencia, de tecnología, atención domiciliaria que hay que seguir financiando y sosteniendo en el tiempo”, concluye la Dra. Yarza.

Para el doctor Pacheco, en tanto, una de las ideas fundamentales sería mantener la red privada y pública integrada. “Esta lógica debería mantenerse para otras enfermedades no tratadas con el fin de reducir el copago, evitando el desembolso de tanto gasto de bolsillo de las personas para acceder al sistema privado”. Finalmente, el doctor Estay, concluye haciendo un llamado a la ciudadanía: “todo lo ocurrido nos puede llevar a un aumento de morbilidad y mortalidad en enfermedades prevenibles y tratables. Por eso es fundamental el nivel de información para la comunidad de lo grave que es este colapso. Las personas deben saber que en un período largo de tiempo que desconocemos, habrá sobre demanda en el sistema de salud y va a hacer que algunas atenciones con menores consecuencias sean postergadas”.