Adecuación del Esfuerzo Terapéutico: Procurando el buen morir en casos irrecuperables

La decisión de retirar o no iniciar tratamiento obedece a un acto médico que el facultativo, junto con el paciente, sus familiares y ojalá un equipo médico, adopta para evitar la obstinación terapéutica y da la posibilidad de una muerte digna.

Por Marcela Barros

Querámoslo o no, la vida, –aquella que nos permite establecer vínculos personales, laborales, amorosos y realizar un cúmulo de actividades que van más allá de lo puramente biológico–, en algún momento llega a su fin.

La ciencia avanza como nunca antes y hoy el ser humano es cada vez más longevo, llegando en muchos casos a las ocho décadas y más en muy buenas condiciones. Aun así, en algún momento el corazón deja de latir, lo que en ocasiones es acelerado por alguna enfermedad o accidente que precipita el desenlace. Esta realidad enfrenta al médico a difíciles decisiones que deben abordar lo técnico y lo ético en relación a cuándo el paciente está en una etapa terminal irreversible. ¿Retirar tratamiento o no iniciarlo?, ¿calidad versus cantidad de vida?, ¿cuál es la opinión del paciente o sus familiares?, sin duda escenarios complejos de resolver.

El concepto de Limitación de Esfuerzo Terapéutico (LET) o Adecuación de Esfuerzo Terapéutico (AET) –denominación más afortunada porque no se limitan los esfuerzos, sino que cambian los objetivos terapéuticos– es una realidad a la que los médicos se enfrentan a diario.

La Dra. Constanza Micolich, integrante del Departamento de Ética del Colegio Médico, explica que se aplica AET a pacientes que tienen una condición de irrecuperabilidad, ya sea por el término de la vida, por una condición de enfermedad crónica o por un accidente. “Se basa en el principio de no maleficencia y proporcionalidad, es decir, no hacer más daño al paciente, con procedimientos que le van a generar dolor, expectativas, sufrimientos y costos sin beneficios previsibles”. Agrega que, si bien es una decisión médica, cada vez es más relevante la opinión del paciente. “La decisión se basa en criterios médicos. Se debe conversar con el paciente o sus familiares. Lo ideal es que la decisión la tome un equipo médico, ojalá de especialistas. Consensuar con la familia. Si este consenso no se logra a través de la comunicación, el caso se presenta al Comité de Ética Asistencial. Existiendo una buena relación médico-paciente, los parientes o el paciente comprenden la situación”.

La Dra. Micolich reitera que siempre hay algo que hacer. “Hay mucho que hacer enfocándonos en la calidad de vida, en los síntomas, en el alivio del dolor, la tos, la sequedad de los labios, etc. Entonces nos enfocamos en que el paciente esté lo más aliviado y tranquilo posible al final de la vida. Se deben especificar las medidas que se limitan. Nunca es todo o nada. Nos preguntamos en particular ¿ingresar o no a UCI?, ¿hemodiálisis?, ¿cirugía?, ¿exámenes de laboratorio?, ¿antibióticos? y así especificar. No significa nada anotar la sigla LET, hay que poner en detalle qué se hará. Requiere especificaciones, que deben ser anotadas en la ficha. Y deben ser revisadas y reconsideradas permanentemente por un equipo. Las reflexiones son caso a caso, por lo tanto los protocolos no son de mucha utilidad”.

La Ley 20.584 sobre Deberes y Derechos de los Pacientes establece que toda persona tiene el derecho de “otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud”, decisión que adopta en “forma libre, voluntaria, expresa e informada, para lo cual será necesario que el profesional tratante entregue información adecuada, suficiente y comprensible”.

El abogado del Departamento Jurídico de Falmed, Ricardo Mella, advierte que el resguardo legal de los médicos que enfrenten esta situación “radica en realizar un óptimo consentimiento informado, tanto con el paciente como con sus familiares y, lógicamente, dejar expresa anotación en la ficha clínica tanto de las entrevistas, reuniones clínicas, explicación y determinación del paciente de aplicar AET”.

La ley es clara en precisar que esta decisión del paciente “en ningún caso el rechazo a tratamientos podrá tener como objetivo la aceleración artificial de la muerte, la realización de prácticas eutanásicas o el auxilio al suicidio”.

El artículo 23 del Código de Ética del Colegio Médico aborda el morir dignamente. “Ante la inminencia de una muerte inevitable, es lícito que el médico, en conciencia, tome la decisión de no aplicar tratamientos que procuren únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, debiendo procurar al enfermo los cuidados paliativos inherentes a la dignidad de todo ser humano, hasta el final de sus días”, dice textual el segundo párrafo. También se refiere a la proporcionalidad de los tratamientos. En este sentido, la presidenta del Departamento de Ética del Colegio Médico, Dra. Gladys Bórquez, expone que aplicar AET es un tema de praxis médica. Su preocupación radica en “que todavía hay poco conocimiento de los médicos respecto de cómo cambiar acciones, revisión de los fines de la medicina y avance biotecnológicos”. Añade que la AET “es una indicación médica más, por lo tanto se ve caso a caso, pero los médicos tienen la idea de que los avances tecnológicos son lo mejor para el paciente y cuesta que se atrevan a limitar. Hay que hacer un gran esfuerzo a nivel de educación de pregrado y posgrado para que sea entendida (la muerte) y no sea considerada un fracaso de la medicina”.

Formación académica

Una opinión similar a la Dra. Bórquez tiene el Dr. Fernando Heredia, quien por más 40 años ha dictado clases de bioética en la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción. “El 90% de los casos que llegan para análisis a los comités de ética son por LET, esto genera dificultades de decisión porque los límites de viabilidad no son fáciles. Es muy frecuente la obstinación terapéutica, son limites resbalosos”. Por ello declara que sus alumnos tienen una fuerte formación en bioética: “Contempla tres asignaturas a lo largo de la carrera: una de generalidades, en segundo año; en cuarto abordan el final de la vida y, en quinto año, el inicio de la vida”.

Gran relevancia para abordar estas difíciles situaciones son las habilidades de comunicación del médico. “No puede haber un médico que no desarrolle competencias de comunicación. Debe adquirir competencias comunicacionales, especialmente enfoque de malas noticias o malos pronósticos. Se ha escrito mucho sobre esto. El mensaje a los alumnos es ‘prepárense porque con puros elementos técnicos no van a salir adelante’. Deben saber informar, acompañar, acoger. Esto no es puro tecnicismo. La comunicación en medicina es un factor que no puede no tener. Es de fundamental importancia. Los conflictos de los médicos no son por errores médicos sino por errores comunicacionales. La gente no se siente informada, no se siente bien atendida, por falta de diálogo, conversación y del tiempo que requiere informar bien”, describe el facultativo.

Citando a autores en bioética como  Juan Pablo Beca y Francisco León, la Dra. Guisela Moya, magíster en bioética y académica de la Universidad Católica del Maule (UCM), reflexiona en torno a “la diferencia de la LET y AET, que apunta a un proceso, en que se produce un diálogo entre el médico con su saber y el paciente con su familia y sus valores, en el marco  del respeto  mutuo  confianza y honradez y buscando como fin último la mejor solución para el paciente”. Coincide con la Dra. Micolich en la necesidad de contar con el documento “Planificación Anticipada de Decisiones (PAD) o Voluntades Anticipadas, aún poco frecuente de encontrar en las historias clínicas de nuestros hospitales y sin validez legal por ahora, y en el  cual la persona en plena  posesión de sus facultades mentales da cuenta de aquellas prestaciones que rechazaría o preferiría en caso de estar incapacitado de manifestarlas por enfermedad”.

Para abordar estos temas bioéticos, “los futuros médicos de la UCM cumplen cursos de formación en bioética, en que se reflexiona sobre estos temas y se les enseña un método de discernimiento bioético para casos difíciles, eso es en cuarto año de la carrera y luego seminarios en el internado y en posgrado. Además, se les invita a asistir a reuniones del comité de ética asistencial del hospital, que está compuesto por médicos en su gran mayoría con formación en bioética, considerando esencial el modelaje que los alumnos observan en sus tutores”, describe la Dra. Moya.

En la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile se realizan diversas actividades curriculares formales, tanto en la formación de pre y posgrado en la carrera de medicina y otras profesiones de la salud, relata el Dr. Julio Carmona Guasch, director del Departamento de Bioética y Humanidades Médicas. “Ejemplo de ello son los cursos curriculares de 2°, 3° y 4° año en medicina, sesiones de casos integrados, y posteriormente en el posgrado diplomas en bioética clínica, ética de la investigación, magíster en bioética, cursos de actualización monográficos para especialistas, cursos para programas de formación en especialidades que imparte la Facultad de Medicina, etc. Tempranamente los alumnos van relacionándose con los aspectos valóricos que implica su práctica tanto como alumno y posteriormente como médico, esto a través de cursos de bioética de fundamentación y luego ética aplicada a la clínica, donde comprender el concepto de AET, juicios de proporcionalidad diagnóstica y terapéutica e identificar aquellas situaciones clínicas donde se reconoce esta temática, es extremadamente valioso”, especifica.

La Universidad de Chile también otorga relevancia a la formación de las habilidades “blandas” del futuro médico, lo que es abordado desde los cursos denominados de dominio ético-social. Allí el alumno es evaluado por su capacidad de comunicar, escucha activa, asertividad, respeto, empatía, cordialidad, confianza, entre otros varios aspectos.

El médico es un profesional con una fuerte formación técnica, capaz de sustentar las decisiones clínicas que adopta en su ejercicio diario. Trabaja por la vida, para tratar la enfermedad, pero enfrentar a la muerte es un desafío permanente. Y debe hacerlo con todos los elementos que sustentan la lex artis, pero además debe tener en cuenta las habilidades comunicacionales que le permitan informar adecuadamente al paciente y su familia. Solo así los fines de la medicina tendrán sentido: promocionar la salud, prevenir la enfermedad, aliviar el dolor y sufrimiento causados por enfermedades, su curación, el cuidado de quienes no tendrán cura y posibilitar la muerte en paz.

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