Eventos adversos, centinela, negligencias o incidentes en la seguridad. Fuera del mundo médico, estos conceptos suelen usarse como sinónimos, cuando lo cierto es que saber distinguirlos hace una gran diferencia entre promover o no una correcta seguridad en la hospitalización de los pacientes y gestionar el riesgo en salud.
Por Marcela Barros M. y Mariela Fu R.
Probablemente Hipócrates jamás vislumbró exámenes de imagenología de alta gama, cirugías de extrema gravedad con resultados exitosos, diagnósticos graves con positivas consecuencias, tratamientos y procesos de rehabilitación sorprendentes. El avance de la ciencia y la capacidad del ser humano de ponerla en marcha a quienes ejercen la medicina no tienen límite. Sin embargo, los miles de logros médicos no están exentos de eventos adversos, de riesgos inherentes a una intervención o procedimiento que a veces cambian el curso de lo esperado y llevan a quien ejerce la medicina a enfrentarse a un paciente o familiares disconformes, a investigaciones administrativas, juicios e incluso al escarnio público.
La medicina es una profesión de riesgo. Quien la ejerce cada día se enfrenta a un nuevo desafío. Ni el más célebre profesional, ni el más prestigioso centro médico están exentos de un posible error, negligencia o evento adverso. Aunque se adopten las providencias que amerite el caso, han ocurrido, ocurren a diario y seguirán ocurriendo.
Ante la ley “la negligencia constituye un hecho (acto u omisión) contrario a la buena práctica médica y que puede consistir en una negligencia propiamente tal, una imprudencia o una impericia. El error, es defecto susceptible de ocurrir en la aplicación de métodos, técnicas o procedimientos en las distintas fases de la actuación del médico, y por ende no constituye necesariamente una negligencia”, explica el abogado jefe de Falmed, Juan Carlos Bello, agregando que “como todo acto médico está centrado en el paciente y su bienestar, el primer dilema que enfrenta un médico ante un error es y debe ser cómo corregirlo oportunamente y tratar de que ese error no conlleve consecuencias perniciosas para su paciente”, enfatiza.
Consecuencias de los errores médicos
Los equipos de salud son tan amplios como diversos, abarcan desde el ámbito médico propiamente tal, como de enfermería, personal administrativo, apoyo técnico, arsenaleros/as. El referirse a los errores médicos, abarca un evento que pudo ocurrir en cualquier área del equipo o en el proceso asistencial.
El Código de Ética del Colegio Médico de Chile es claro en recalcar que no son sinónimos de negligencia el diagnóstico erróneo y el fracaso del tratamiento o de cualquiera acción médica. Ningún médico puede asegurar la precisión de su diagnóstico ni garantizar la curación del paciente. (Ver Tabla 2).
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Tabla 1: Definiciones
Evento Adverso (EA)
Incidente recogido en la historia clínica del paciente, que ha causado daño, incapacidad o aumento de los días de hospitalización o muerte, el cual se deriva de la atención sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente.
Evento Adverso Evitable (EAE)
Aquellos EA en que existe alguna posibilidad de prevención.
Incidente
Evento que podría haber causado daño o complicación en algunas circunstancias o que puede favorecer la aparición de un evento adverso.
Evento Adverso Grave
Ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta o requiere intervención quirúrgica.
Evento Adverso Moderado
Ocasiona una prolongación de la estancia hospitalaria de al menos 1 día.
Evento Adverso leve
Lesión que no prolonga la estancia hospitalaria.
Tabla 1: Definiciones tomadas del Estudio Nacional de Incidencia de Eventos Adversos en Hospitales Públicos, 2009. Nancy Álvarez Ortiz.
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Era 1999 cuando el Instituto de Medicina (IOM por sus siglas en inglés) de la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina de Estados Unidos, puso el foco en la importancia del error médico, dándole una definición y colocando en la discusión la necesidad de prevenirlos, detectarlos, revelarlos al paciente y reportarlos. El informe “To Err is Human: Building a Safer Health System”, definió el error médico como “la falla de una acción planeada en completarse como se pretendía, o la aplicación de un plan equivocado para alcanzar un objetivo”.
Diez años más tarde, la Organización Mundial de la Salud publicó un marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente, buscando una nomenclatura común que permitiera comparar la información de distintos ámbitos, países y regiones. Este documento conocido como “Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente” define cualquier incidente relacionado con la seguridad de éste como “un evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente”. De este modo, se considera que mientras el error es, por definición, siempre involuntario, se define como el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Y mientras los incidentes pueden o no provocar un daño a los pacientes, los que generan daño se les conoce como eventos adversos (EA).
El error en la atención sanitaria es probablemente el mayor causante de EA o consecuencias indeseadas del proceso de atención médica, muy por encima de la mala práctica (MP) o las condiciones del paciente, por lo que debiera ponérsele la mayor atención.
¿Qué dicen las estadísticas sobre EA?
Los reportes internacionales han mostrado no sólo que los eventos adversos ocurren en cantidades importantes, sino además que muchos de ellos son prevenibles. Por ejemplo, el reporte del IOM, señaló que en Estados Unidos ocurren más de 1 millón de EA prevenibles cada año, de los cuales aproximadamente 100.000 causarían daños graves en los pacientes, y entre 48.000 y 98.000 muertes podrían haber sido a causa de errores. Según estas cifras, hay más muertes por eventos adversos que por accidentes vehiculares, cáncer de mama, o SIDA.
La cifra más reciente en EE.UU. es una investigación publicada en la revista British Medical Journal (BMJ), dirigida por Martin Makary, un profesor de cirugía de Johns Hopkins University School of Medicine. Según ella, los errores médicos constituirían la tercera causa de muerte en EE.UU. Makary explicó al Washington Post, que aquí se contabiliza todo, desde errores de diagnóstico hasta destrezas inadecuadas, y problemas más sistémicos como los fallos de comunicación cuando los pacientes son transferidos de departamento, razón por la cual consideran el estudio del IOM como limitado y obsoleto.
Y es que solo la revisión de las estadísticas sobre EA no es materia fácil, mucho menos los errores médicos. Hay cifras que no se cuentan, por ejemplo, los eventos adversos tras el alta, otros señalan que podrían estar infra estimadas porque se basan en datos registrados por los profesionales. En la actualidad, la muerte por error médico no queda registrada por los informes del gobierno debido a que el sistema estadounidense para asignar un código a la causa de la muerte -la clasificación internacional de enfermedades (CIE)- no dispone de la etiqueta para clasificar el error médico.
En marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ª Asamblea Mundial, informó tasas altas de EA en diferentes países, que oscilaron entre 3.2 y 16.6%. Ello llevó a que el 27 de octubre de 2004 se estableciera la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes. Esta resolución define cinco dominios de acción: servicios limpios con servicios seguros para los pacientes, taxonomía de la seguridad del paciente, investigar, informar y aprender, las cuales tienen como finalidad el aprovechamiento de las lecciones aprendidas.
¿Y qué podemos decir de las cifras en Chile? El único estudio que se conoce a la fecha se realizó en 2009, liderado por Nancy Álvarez Ortiz, doctorada (PhD) en Salud Pública, Universidad Miguel Hernández de Elche, España. La investigación mostró una incidencia de EA en el sistema público de 6,7%, de los cuales 84,7% eran prevenibles, cifra que casi duplica lo reportado en EE. UU.
Una de las conclusiones del estudio es la necesidad de estimular el desarrollo de estrategias de prevención en la gestión del hospital, para evitar la ocurrencia de eventos adversos, especialmente en personas de edad avanzada y pacientes con hospitalizaciones largas y desarrollar estrategias para promover una cultura que priorice la seguridad del paciente.
La ocurrencia de los EA y el daño que provocan en las personas tienen una escala de consecuencias en el sistema sanitario: afectan la calidad de atención, aumentan los días de estada (alza de costos y probabilidades de infecciones intrahospitalarias), estimulan la medicina defensiva, deterioran la relación médico paciente y por ende, una eventual judicialización de la medicina, dañan la imagen y la confiabilidad de las instituciones de salud, provocan mayor ausentismo laboral y afectan negativamente a los equipos médicos.
Por esto, existen dificultades por parte del personal de salud en comunicar los errores, argumentando probables daños innecesarios a los pacientes o aumento en el riesgo de demandas. No obstante, también hay estudios que indican que al revelar por completo los errores, hay menos demandas (ver reportaje página 52). En cada caso en particular es necesario abordar el tema a partir de un concepto claro de cuál es el error médico producido, la magnitud del problema, comunicar oportunamente la situación al paciente y su familia y a los superiores jerárquicos de la institución de salud, resguardando la confidencialidad de la información.
El error es defecto susceptible de ocurrir en la aplicación de métodos, técnicas o procedimientos en las distintas fases de la actuación del médico, y por ende no constituye necesariamente una negligencia
Juan Carlos Bello, abogado jefe de Falmed
Informar los eventos adversos
La comunicación inmediata al paciente y/o sus familiares es una obligación indiscutida. La Ley de Deberes y Derechos del paciente lo consigna en su Artículo 4to. El Código de Ética del Colegio Médico, por su parte, lo señala en su artículo 12. El primero establece como un derecho del paciente conocer diversos escenarios de un recinto como “infecciones intrahospitalarias, identificación y accidentabilidad de los pacientes, errores en la atención de salud y, en general, todos aquellos eventos adversos evitables según las prácticas comúnmente aceptadas. Adicionalmente, toda persona o quien la represente tiene derecho a ser informada acerca de la ocurrencia de un evento adverso, independientemente de la magnitud de los daños que aquel haya ocasionado”. El segundo cuerpo normativo, en tanto, plantea que el médico debe obrar siempre con “honradez y buena fe”.
El abogado jefe de Falmed, Juan Carlos Bello, puntualiza que el deber siempre es informar, aunque no exista daño asociado. “El deber médico estará puesto en, con sabiduría y prudencia, compartir esa información con el paciente y/o sus parientes, sobre todo en función de una buena y leal relación médico paciente. Se deberá consignar en la ficha clínica, en la medida que sea relevante para el fin propio de la ficha clínica, esto es comunicar entre los distintos equipos médicos y sanitarios la información necesaria para el buen manejo del paciente”. Añade el abogado Bello que desde el punto de vista legal es bueno analizar la “oportunidad” de informar: “cuando una situación se judicializa, y dada la dinámica de los procesos judiciales, todo cobra especial relevancia, y por ello la consecuencia de error también. Enfrentar un juicio, requiere la capacidad de aquilatar cada uno de los hechos acaecidos en una cadena de atenciones, evaluar las implicancias de esos hechos y su vínculo causal con el resultado final del reproche que nos hace el paciente o su pariente, ser capaces de diferenciar lo que pudo ser un mero error, de una negligencia, ver las atenuantes de la actuación, incluso si el propio paciente concurrió en la concreción de esas consecuencias del error en cuestión, etc. Por ello es vital el tratamiento del error, también en este ámbito”.
La Dra. Gladys Bórquez, presidenta del Departamento de Ética del Colegio Médico, explica que “a veces (el error) tiene que ver con procesos administrativos donde influye el actuar del profesional o del equipo de salud y la institución donde trabaja, la existencia o no de recursos tecnológicos, entonces, el error no necesariamente va asociado a una falta del médico (…) A veces el error produce daño y otras veces no alcanza a producirlo y constituye un incidente que da la oportunidad de mejora”.
El reporte de los errores médicos cobra sentido si se busca el origen del problema. Establecer un sistema de prevención de ocurrencia de errores puede desarrollarse durante todo el proceso de atención médica. Para ello, el médico debe contar con el apoyo de la institución, y ambos deben integrar al paciente para que en sintonía puedan desarrollar los procesos adecuados de seguridad.
Formas en que se puede presentar la culpa médica:
Negligencia: Omisión de actos o acciones médicas debidas en el caso en concreto. Hacer de menos.
Imprudencia: Acción temeraria, más allá de lo recomendado. Falta de templanza o moderación. Hacer de más.
Impericia: Falta total o parcial de pericia, sabiduría, experiencia o habilidad. Hacer mal.
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Tabla 1: Definiciones
Evento Adverso (EA)
Incidente recogido en la historia clínica del paciente, que ha causado daño, incapacidad o aumento de los días de hospitalización o muerte, el cual se deriva de la atención sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente.
Evento Adverso Evitable (EAE)
Aquellos EA en que existe alguna posibilidad de prevención.
Incidente
Evento que podría haber causado daño o complicación en algunas circunstancias o que puede favorecer la aparición de un evento adverso.
Evento Adverso Grave
Ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta o requiere intervención quirúrgica.
Evento Adverso Moderado
Ocasiona una prolongación de la estancia hospitalaria de al menos 1 día.
Evento Adverso leve
Lesión que no prolonga la estancia hospitalaria.
Tabla 1: Definiciones tomadas del Estudio Nacional de Incidencia de Eventos Adversos en Hospitales Públicos, 2009. Nancy Álvarez Ortiz.
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