Dr. Mauricio Besio Rollero
Integrante Depto. Ética Colegio Médico de Chile. Grupo de Estudios Ética Clínica, Sociedad Médica de Santiago
Introducción
La pregunta que subyace en la discusión que nos ocupa en el último tiempo es si es lícito que un médico, ante la petición de un paciente, pueda causarle directamente la muerte o, por último, si es excusable que lo haga. Me parece que, antes de examinar el caso particular de los médicos y pacientes, debemos examinar ese fenómeno a nivel más general.
Es cierto que la humanidad ha avanzado en el respeto de la vida de los que pertenecemos a esa comunidad y, más aún, lo consideramos deseable. Recordemos el gran esfuerzo y logro de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que pretende garantizar el respeto a los derechos más básicos de todos los pertenecientes a nuestra especie. Es fácil reconocer que en épocas pasadas era más fácil no solo provocar la muerte de un semejante, sino que también justificarla. Recordemos la pena de muerte y su derogación, la disposición casi absoluta de la vida de los esclavos por parte de sus dueños, desaparecida con la abolición de la esclavitud, y la disposición arbitraria de la vida de los prisioneros de guerra, ahora de alguna manera controlada por convenios internacionales. Este avance progresivo es muy auspicioso y se pudiera ser optimista respecto de algunos resabios que quedan, como es el respeto de la vida de los que están por nacer.
Aparece, sin embargo, una figura particularísima que nos produce perplejidad, que estrictamente no es nueva, pero se ha hecho muy relevante por involucrar ahora a la profesión médica. Es el caso de la petición de un sujeto a que se le quite la vida, petición que, por supuesto, no es en condiciones normales, ya que sería rápidamente rechazada. Son peticiones en situaciones muy especiales que nos remecen, ya que, de aceptarlas, vulnerarían no solo principios morales que surgen desde los albores de la historia de la humanidad, sino que también conductas cada vez más protectoras de los derechos fundamentales de los individuos humanos.
El “no matar”, como principio, se ha considerado como prohibición absoluta; es decir, no se puede quitar la vida a nadie, independientemente de toda intención o circunstancia (Aristóteles. Ética a Nicómaco, II 6). Todo el esfuerzo de la humanidad, incluyendo posiciones políticas, filosóficas y religiosas, ha sido en la línea justamente de disminuir aquellas particulares intenciones o circunstancias que en algunas épocas se consideraban justificadoras para vulnerar ese principio absoluto, quedando en la actualidad una cantidad menor de esas justificaciones. Recordemos que antes se justificaba el matar como venganza (ley del Talión), la pena de muerte como una cierta protección social, la muerte en la guerra como defensa propia, y la misma defensa propia se confundía como el derecho a matar al agresor y no como el derecho a defenderse proporcionadamente.
El matar por petición de un sujeto a otro no se acepta, ya que, a pesar de existir la petición de un individuo competente y autónomo, vulneraría el principio universalmente aceptado de “no matar”. Sin embargo, aparecen en ocasiones ciertas intenciones y ciertas circunstancias que habría que analizar si justificarían violar ese principio universal absoluto.
Muerte a petición y Medicina
Una de aquellas situaciones que se dan frecuentemente en escenarios de guerra es la de los gravemente heridos o mutilados que solicitan a un compañero que termine con su vida, o ante la posibilidad cierta de caer en manos de un enemigo despiadado solicita lo mismo. Otro escenario son los desastres naturales, incendios, terremotos, en los cuales un herido o quemado grave solicita lo mismo. Otra situación, y es la que nos preocupa ahora, es el caso de pacientes graves con grandes sufrimientos que solicitan a alguien que los mate.
Si analizamos todas esas situaciones, podemos reconocer algunos elementos comunes: en todas ellas existe una petición, existe una intención de ayudar y, en todas ellas, esa intención de ayudar es motivada por un sentimiento de compasión.
Veamos ahora esas acciones desde la perspectiva del que las realiza o realizaría. En las primeras es posible imaginar el estado de angustia y desesperación; el receptor de la solicitud está en un ambiente de desastre, también él en peligro, tiene que decidir rápidamente y no visualiza otra solución que saque a su compañero de su sufrimiento. En esas circunstancias, el aceptar la petición logra calmar la situación. Sin embargo, es fácil imaginar el estado moral y psicológico del ejecutante una vez fuera del escenario. Nadie podría pensar que esté satisfecho de su acción; puede decir que no tuvo otra alternativa, y pudiera ser eso cierto, pero es indudable que sabe que, si hubiese tenido alguna otra posibilidad de ayuda, la hubiera seguido. De hecho, si antes de realizarla alguien acude con ayuda, sería probablemente un alivio para todos. Sería entonces inevitable la sensación de fracaso en ese juicio posterior: “¡No tuve otra alternativa que matarlo!”.
Pero ¿por qué esa sensación de fracaso? Pareciera que esa sensación aparece por la sospecha de que realmente no lo ayudó, sino que solo le quitó la vida. La sospecha nunca se lograría dilucidar, ya que el individuo ya no existe, y determinar si está en un estado mejor o peor no tiene sentido, ya que simplemente no existe más. Al morir no se está mejor ni peor, no se está aliviado, reconfortado o sufriente, sino que simplemente no se está.
Veamos, o mejor, imaginemos la perspectiva del solicitante: estaría herido o mutilado, sin duda con intenso dolor, asustado y angustiado. Solicita ayuda y, finalmente, al no llegar o ser insuficiente para aliviarlo, y al no ser capaz de visualizar una salida para él aceptable, prefiere y solicita que lo maten. Al morir desaparece de la existencia y todo acaba para él, incluso su capacidad para sufrir y para ser aliviado. ¿Fue una buena decisión? Lo único que podríamos decir es que la comprendemos, pero que, con bastante probabilidad, si hubiese llegado ayuda y alivio para sus sufrimientos, no hubiera pedido su muerte.
¿Qué podríamos decir aquí de la autonomía de ambos? Me parece que muy poco. Son circunstancias límites, intenciones confusas, ambos en un estado mental tan anormal que difícilmente podríamos condenar sus decisiones y su actuar. Ambos entonces tendrían una autonomía muy limitada.
Veremos a continuación la petición de un paciente a un médico. El ambiente es aquí algo distinto. De partida, no existe la urgencia; se trata de una petición que aparece poco a poco. Podemos imaginar que se va haciendo patente en un paciente a medida que va tomando conciencia de su estado, su pronóstico, su capacidad de soportar la carga de su enfermedad y su red de apoyo con las posibilidades de mitigación. En algún momento realiza la petición, conversada o no con sus familiares más cercanos. Es posible suponer que no está con un dolor físico intratable, pero sí ha perdido toda esperanza de recuperar un estado que considera suficiente para querer seguir viviendo.
Sufriente y entorno
Es muy importante destacar el rol que tiene el entorno del sujeto que solicita su muerte. Todos sabemos que los discapacitados, lesionados graves, enfermos mentales e incluso menores de edad son dependientes del cuidado de otros. Son los familiares directos los que asumen esa responsabilidad. Los padres cuidan a sus hijos, los hijos a sus padres ancianos. Ese cuidado no se dirige solo a los cuidados normales que se ejercen cotidianamente; es frecuente que circunstancias inhabituales se presenten y, a veces, provocan en los que ejercen esos cuidados habituales una exigencia mayor. Un hijo con una enfermedad crónica, un padre con deterioro mental o la pareja que sufre un accidente. Esa inhabitualidad de lo aparecido tensionará a los cuidadores de manera diversa. Es posible que se asuman los mayores cuidados con buena disposición y cariño, y se hagan los ajustes necesarios sin ser considerados como sacrificios. Sin embargo, podemos entender que esa buena disposición tiene un límite, límite que dependerá de los recursos, del apoyo a los cuidadores y de las características personales de ellos.
Todos hemos conocido ejemplos de niños con enfermedades o incapacidades crónicas que sobreviven solo por el esfuerzo de uno o ambos padres y que lo logran sin considerar el esfuerzo como una carga o sacrificio. Para otros, esa responsabilidad se puede convertir en un gran esfuerzo, que agota y acaba con las reservas de fuerza y ánimo que se requieren para ese cuidado, especialmente si no existe el apoyo de otros. Muchas veces ni siquiera existe ese otro apoyo o no existen los recursos suficientes para lograr un adecuado cuidado, y ese cuidado se debe traspasar al resto de la comunidad. Son entonces otras instituciones, y por último el Estado —que nos representa a todos— los que deben intervenir con programas y recursos para lograrlo.
No podemos olvidar lo que le sucede a la persona necesitada de esos cuidados, evidentemente a los que tienen conciencia de su estado. Además de los sufrimientos propios de la condición que causa su discapacidad o enfermedad, se agrega la preocupación por el desgaste, cansancio y desvelos de su o sus cuidadores, y junto con ello la merma económica que los cuidados ameritan. Solamente el cariño y la buena disposición que ellos le demuestran pueden atenuar esa angustia. Nadie quiere convertirse en una carga para sus seres queridos. Si existe alguna manera eficaz de paliar los sufrimientos de un paciente en esas condiciones extremas, sin duda es el cariño sincero de sus cuidadores. Si el paciente no lo siente así, probablemente buscará otro medio disponible para evitarles esa carga.
Eutanasia y acto médico
La sociedad entonces nuevamente recurre a la participación de los médicos. El paciente, de alguna manera, solicita a su médico tratante que termine con su vida o solicita que se busque a otro que está dispuesto y se ha “especializado” en hacerlo. Parece esto necesario, ya que, en caso contrario, no se entendería la razón por la cual no pueda ser el mismo paciente o un familiar quien lo haga. De hecho, el proyecto de ley en discusión en nuestro país establece que los medios utilizados deben estar “reconocidos por la ciencia médica como idóneos para causar la muerte de manera rápida e indolora”. ¿Cómo debemos los médicos saber eso? ¿Existen manuales para ello? ¿Deberemos realizar investigaciones?
Sabemos que existen varias mezclas de fármacos utilizados en inyecciones letales en lugares donde se permite la pena de muerte y preparados orales en lugares donde se permite el suicidio asistido. El solo hecho de que no se utilice una sola droga indica que ninguna de ellas puede satisfacer los requisitos exigidos en las leyes o proyectos de leyes sobre eutanasia. No he encontrado trabajos científicos serios que se refieran a este tema. Sin embargo, existen publicaciones de divulgación que analizan los resultados de cada formulación. El más conocido es el libro The Final Exit de un periodista norteamericano, Derek Humpry, donde analiza las distintas preparaciones con sus pros y contras, dejando en claro la necesidad de utilizar antieméticos, de evitar que la sedación provoque sueño antes de la ingesta completa del combinado. Lo mismo es señalado en el Manual de buenas prácticas en eutanasia editado por el Ministerio de Sanidad de España. En ellos también se señala el tiempo máximo para conseguir la muerte, que puede ser más de dos horas.
La profesión médica está formulada, diseñada para curar y aliviar, y los médicos estamos entrenados para evaluar, en cada intervención que proponemos, los efectos deletéreos y dañinos que ellas poseen; investigamos esos efectos y la manera de mitigarlos. El efecto más temido para nosotros es que nuestra intervención provoque la muerte. Ahora tendríamos que actuar en contra de todo lo que hemos aprendido y asimilado como disposición o hábito profundamente arraigado. Tendríamos que adquirir junto a esa disposición otra contraria: tratar de causar la muerte y evitar que esta se atrase por efectos que mantengan la salud y vida del paciente. Parece lo mismo que si a un piloto se le exigiera que aprenda y se entrene para estrellar su avión de la manera perfecta. ¿Será posible que una persona adquiera en su vida profesional dos hábitos tan contrarios y contrapuestos? ¿No será mucha exigencia para una profesión?
De hecho, el mismo Humpry, en su manual para suicidio por enfermedad incurable, señala: “Inyectar a un paciente una droga letal no es popular en la mayoría de los médicos; huele demasiado a matar, lo que es contrario a todo lo que les fue enseñado en medicina”.
Además, a los médicos en general se nos juzga por los medios que utilizamos y no por los resultados. Es posible entonces que, si no logramos nuestro objetivo, pero seguimos la Lex artis, no nos condenen por negligencia. Conociendo las dificultades prácticas que existen en la administración de estos preparados letales, cuyo efecto dependerá de condiciones particulares como peso del paciente, su patología de base, otras patologías, contenido estomacal o si él se lo administra bien, ¿cuál será el parámetro para juzgar a un médico en estos casos, donde no existe experiencia médica tabulada y evaluada? Si no logramos nuestro objetivo o lo hacemos con muestras de sufrimiento, ¿seremos juzgados ahora por los resultados? ¿Seremos juzgados por negligencia?
Otra vez, ¿por qué la profesión médica tiene que asumir una tarea cuya responsabilidad es de toda la sociedad?
Parece ser entonces que, si un médico aceptase poner fin a la vida de un paciente, sería una acción que no se puede excusar o comprender por una situación de urgencia o de desastre, como pudiera ser la muerte causada en guerra o desastres naturales. Sería una acción deliberada, decidida libremente y en su plena capacidad.
¿Será suficiente para violar la norma de “no matar” la petición repetida de un paciente?
Parece que no, por las siguientes razones:
La Medicina ha logrado, a través de toda su existencia, proveer a sus pacientes sufrientes recursos eficaces para mitigar sufrimientos, incluyendo analgésicos, intervenciones quirúrgicas y sedantes. Junto con ello debemos tener presente que el sufrimiento de un paciente terminal o el de una enfermedad crónica y progresiva no es solamente del ámbito de la medicina. En su génesis y dinámica participan elementos personales, familiares, sociales o de orden espiritual, que escapan a la acción del médico y, por lo tanto, de su responsabilidad. En ese sentido, somos todos responsables de su causa y de su mitigación. El provocar la muerte a un paciente en esa situación no elimina la causa ni mitiga el sufrimiento, solo elimina al sujeto sufriente. Los únicos que se aliviarían son todos los vivos que tenemos la responsabilidad de ayudarlo verdaderamente. Además, el médico, si acepta esa intervención, actuaría solamente como la mano ejecutante de una sociedad incapaz de proporcionar una ayuda y alivio verdadero, y que busca solamente eliminar a semejantes que de alguna manera nos perturban. Las condiciones descritas anteriormente —intención de ayudar, petición expresa y sentimiento de compasión, nobles en principio— son muy difíciles de que estén presentes:
- La ayuda que se presta es muy dudoso que sea realmente una ayuda. Como vimos, el provocar la muerte para aliviar un sufrimiento es poco racional. Siendo la enfermedad y el sufrimiento accidentes que ocurren en un sujeto, y si los médicos luchamos para erradicar esos accidentes justamente para conservar la integridad del sujeto, no se puede entender que se busque eliminar todo: al sujeto junto con todos sus accidentes.
- En cuanto a la petición expresa, todos los profesionales de la salud conocemos los efectos de la soledad de los pacientes sufrientes. Sabemos cómo un cariño demostrado en múltiples y pequeñas acciones de parte de todos o de algunos de los que participan en la atención de pacientes terminales logra darle el sentido necesario para soportar el dolor. Compárese esa actitud con la presencia expresa o tácita de la posibilidad de acceder a la eutanasia en ese paciente, que además está preocupado del bienestar de sus seres queridos y de evitarles mayores preocupaciones. ¿Cómo no va a tender a considerarla y solicitarla?
- Por último, ese sentimiento de compasión, ese noble padecer junto con el sufriente, que motiva e impulsa a la ayuda para hacer tolerable el sufrimiento de un paciente, y cuya presencia sería una condición básica para una acción tan drástica como causarle la muerte, con el cual se comparte de alguna manera el dolor, ¿podrá surgir de aquel médico dedicado y dispuesto a efectuar este procedimiento en cualquier caso? Como vimos, es muy excepcional que sea el médico tratante el involucrado en la atención de pacientes terminales. En los equipos de cuidados paliativos la participación de un médico es mucho menor que la de los demás profesionales y de la familia. Son estos últimos los que padecerán el dolor junto al paciente. En todo caso, mucho más que el médico del equipo y muchísimo más que aquel médico llamado a realizar el procedimiento.
