La demanda crece, pero la capacidad resolutiva del sistema no lo hace. Las inequidades en el acceso a la salud han hecho que cientos de pacientes, devenidos en impacientes, recurran a la agresión para demandar atención. ¿Qué estamos haciendo para prevenir estas situaciones?
Por Pedro Soto y Andrés Palacios
En guardia contra las agresiones al equipo de salud
La demanda crece, pero la capacidad resolutiva del sistema no lo hace. Las inequidades en el acceso a la salud han hecho que cientos de pacientes, devenidos en impacientes, recurran a la agresión para demandar atención. ¿Qué estamos haciendo para prevenir estas situaciones?
Por Pedro Soto y Andrés Palacios
Las agresiones contra el equipo de salud son un tema para ocuparse. Desde 2014 a la fecha, Falmed ha atendido 41 consultas relacionadas con episodios de violencia en el lugar de trabajo. De estas, 24 acciones se han llevado a juicio, consiguiendo condenas en contra de los agresores, que van desde presidio efectivo hasta disculpas públicas y el pago de las indemnizaciones que contempla la legislación vigente, por desgracia, casi simbólicas dada la gravedad de los delitos. También es cierto que no existe una ley específica para sancionar a quienes atenten contra el equipo de salud.
El Colegio Médico, a través de su Fundación de Asistencia Legal, ha respondido a esta realidad, generando un protocolo de reacción que se difunde a nivel nacional y cuyas recomendaciones han sido adoptadas por el Ministerio de Salud, incluso reconociendo estas agresiones como accidente laboral. También Falmed ha realizado capacitaciones a sus abogados y a equipos médicos para que conozcan cómo actuar. Asimismo, los equipos jurídicos del Colegio Médico han estado trabajando para proponer que este delito sea condenado en específico.
Sin embargo, ante un fenómeno que crece, la reacción no es suficiente. Hoy los médicos buscan prevenir estas situaciones y están pasando a la acción.
[su_box title=»INICIATIVAS MUNICIPALES» box_color=»#dbdbdb» title_color=»#000000″]El alcalde de Curicó, Javier Muñoz, cuenta que tras un trabajo en conjunto con los gremios del área de la salud, en los Cesfam Miguel Ángel Arenas, Central y Sarmiento se instaló un sistema de cámaras de televigilancia con la finalidad de dar mayor seguridad a los funcionarios y usuarios. Raúl Salas, alcalde de Chañaral, en tanto, relata que “en los recintos asistenciales se ha difundido la norma de agresiones a personal de salud (actualizada por el Minsal). Asimismo, está la creación de un protocolo sobre agresiones a personal de salud municipal el cual está en proceso”. El edil de la comuna de La Serena, Roberto Jacob, indica que “hemos adoptado medidas para los seis centros de salud familiar de la comuna. Desde el 16 de abril de este año, contamos con un guardia por cada Cesfam para resguardar la integridad tanto de los funcionarios como de los usuarios. También se instalaron cámaras de vigilancia en los establecimientos. En el Cesfam Emilio Schaffhauser ya están instaladas y funcionando”. [/su_box]
¿Por qué ocurren las agresiones?
Los entrevistados que contactó Vida Médica concuerdan en que las agresiones a los equipos de salud son un fenómeno que se puede explicar por factores múltiples. Entre estos se cuentan las carencias del sistema; la tolerancia del equipo de salud a ambientes agresivos; la falta de difusión de las autoridades sobre protocolos de acción; el mayor empoderamiento del usuario; las inadecuadas medidas de seguridad en recintos asistenciales; y las condiciones de vulnerabilidad social que varían según el lugar en donde se sitúe el centro de salud.
Para la investigadora y candidata al doctorado de psicología de la Universidad Diego Portales, Andrea Palma, las agresiones en el área de la salud se contextualizan como parte de la cultura organizacional. Su investigación muestra que en muchos lugares “se genera una cultura de maltrato que es naturalizada e invisibilizada. Los profesionales de salud la subvaloran por el alto sentido de vocación que tienen”, explica.
Coincide con esta visión el abogado jefe de Falmed, Juan Carlos Bello. “Se desestiman las agresiones porque no son físicas o porque estoy acostumbrado, cuando eso no corresponde, porque no es parte de la actuación médica. En consecuencia, esas agresiones, sean físicas o verbales, deben efectivamente ser comunicadas a la autoridad del lugar del trabajo”, asevera.
La médica del Hospital de Salamanca, Dra. Camila Ruedi, comenta que generalmente “los alegatos se originan por la espera en urgencias. Hay pacientes que con sólo 20 minutos de espera en este servicio insultan, incluso no presentando un cuadro grave. Entonces, como no ven satisfechas sus expectativas de atención versus el tiempo esperado, finalmente terminan gritándonos a todos”.
“En el ámbito público, es importante decir que existe un mecanismo que es la representación administrativa, la que permite a los funcionarios hacer presentes aquellas circunstancias que generan problemas en el cumplimiento de su labor funcionaria”, ilustra el abogado Bello. El jurista complementa: “En ese sentido, sería importante incorporar a la institución a que los tiempos de espera sean los mínimos posibles, que sean pertinentes y, si no es así, representarlo a las autoridades. Lo mismo en el caso de falta de determinados medios diagnósticos, personal auxiliar o incluso especialistas; pues genera animosidad o mala predisposición en los pacientes”.
La delegada MGZ por la Araucanía Sur, Dra. Constanza Gallardo, agrega que “cuando hay una agresión física, todo el personal queda afectado. Pero la agresión verbal está bastante normalizada”.
¿Existe un el perfil psicológico del agresor? Respondiendo a Vida Médica, el Dr. Santiago Gascón, profesor de psicopatología de la Universidad de Zaragoza y autor de la investigación “Análisis médico-legal de las Agresiones a Profesionales Sanitarios”, sostiene que “no hablaría tanto de perfil psicológico. El agresor puede ser cualquiera. El aspecto común suele ser el tiempo de espera: aguardando en consulta o esperando a ser intervenido”.
“La agresión está vinculada a la inmediatez y a la exigencia. Nunca hemos tenido tantos derechos y tantas vías para que sean cumplidos (reclamos, sugerencias y denuncias), pero se recurre a la violencia porque se aprende que da buenos resultados. Se ha tratado de asociar a los agresores con inmigrantes (suponiendo que desconocen la cultura del país), o con bajos niveles de educación. Lamentablemente, existen agresores de todos los sectores sociales. Llama la atención que la violencia se produce en los centros públicos y gratuitos, siendo casi desconocida en los privados”, dice el Dr. Gascón.
Así como las agresiones en recintos de salud han proliferado, también ha aumentado el interés de los científicos por entender este fenómeno. Un ejemplo es el estudio “Violencia laboral en trabajadores del sector salud: revisión sistemática” (Reev. Med. Ch., Palma, Ansoleaga, Ahumada, 2018). Precisa que entre 2011 y 2015 en EE.UU. hay un alza de 21% de investigaciones, en Italia de un 17% y en Reino Unido de un 13%. Latinoamérica está escasamente representada con sólo dos estudios. Entender la amplia complejidad del fenómeno es una tarea pendiente para enfrentarlo. Y, si bien la solución profunda pasa por enfrentar las inequidades del sistema e incrementar su capacidad resolutiva, las soluciones prontas también son necesarias.
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Mesa intersectorial: encuesta y medidas de seguridad
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Tras las agresiones ocurridas en los diferentes centros de salud reportadas, los dirigentes del Colegio Médico exigieron a la autoridad acciones concretas para evitar este tipo de hechos. En esta línea, realizaron reuniones con la subsecretaria de Prevención del Delito, Katehrine Martorell, y con el ministro de Salud, Dr. Emilio Santelices.
Esto dio origen a la Mesa Nacional de Agresiones contra el Personal de Salud, en la que participan el Colmed, Minsal, la Subsecretaría de Prevención del Delito, la Confusam y la Asociación Chilena de Municipalidades, la cual trabaja en la implementación de una encuesta sobre violencia presentada por el Colegio Médico. El objetivo del sondeo es levantar la información y dimensionar la magnitud del problema, datos que serán derivados a los directores de cada servicio de Salud, quienes la despacharán a los diferentes centros de atención primaria y hospitales de mediana y alta complejidad que conforman su red.
La información recopilada será analizada por especialistas de la Subsecretaría de Prevención del Delito para generar una base de datos y poder trabajar el tema objetivamente. La encuesta también se derivará a los funcionarios de Fonasa y Compin y se sugirió que se limite sólo a servicios públicos, ya que será el escenario donde se podrá intervenir.
También, en la mesa de trabajo se propuso generar un instrumento para conocer las medidas de seguridad ya implementadas en cada centro de salud y así poder tener un catastro de estas medidas, considerando la presencia de guardias, botones de pánico, iluminación adecuada, protocolos de seguridad, existencia o no de pausas saludables para el personal de salud, etc.
En la citada instancia, el Minsal presentó un plan piloto de seguridad, basado en un modelo mixto generado en el Servicio de Salud Concepción.
Además, se anunció que se dispone de información para realizar un análisis acabado de los lugares donde se han perpetuado las agresiones. Por ello, se cuenta con datos georreferenciales (de PDI y Carabineros), entregados por la Subsecretaria de Prevención del Delito, de las zonas con más hechos delictuales.
En la relación a la difusión de las medidas acordadas por la entidad, se propuso incluir al Consejo de la Sociedad Civil y a agrupaciones de usuarios.
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De la reacción a la prevención
La secretaria de la Agrupación de Médicos Generales de Zona, Dra. Carol Muñoz, es quien ha asumido la coordinación de las acciones para enfrentar este lamentable fenómeno. Explica cómo reaccionan ante una agresión: los MGZ se coordinan con delegados capitulares de la región donde ocurrió el hecho para levantar la información necesaria. Luego se procede con el apoyo del Colegio Médico regional para exponer a las autoridades con el fin de ejecutar acciones: exigir al municipio efectivos policiales, paralización de las atenciones médicas, capacitación para el manejo de agresiones a personal de salud, asesoría legal para enfrentar el caso, entre otras medidas.
En marzo de 2017 en el Hospital de Loncoche, los familiares de una paciente fallecida persiguieron a los médicos por los pasillos del recinto y causaron diversos destrozos en bienes de la institución. La Dra. Constanza Gallardo cuenta que se determinó paralizar de las actividades de urgencia; se exigió atenciones psicológicas para todo el personal y se demandó la presencia de la policía para reanudar los servicios. “Pero esta duró sólo algunos días por falta de carabineros”, aclara.
Un año más tarde, en Pitrufquén, un paciente amenazó con arma de fuego al personal y a un médico demandando atención instantánea. “Habiendo aprendido de la experiencia en Loncoche, rápidamente se coordinó con Carabineros, directivos del servicio y del Colegio Médico para contar con presencia policial y apoyo a los afectados, quienes fueron relevados del turno y luego estuvieron con licencia unos días. El resto del personal también fue evaluado. Además, se mantuvo la atención restringida a pacientes graves y de urgencia vital hasta que se acordaron con los directivos locales condiciones como mejoras estructurales y aumento del número de guardias”, explica la Dra. Gallardo.
En Yungay, comuna en la que dos pacientes amenazaron con arma de fuego a un facultativo para exigirle atención rápida en 2017, también tomaron medidas. El delegado MGZ, Dr. Fernando Bórquez, informa que, tras el hecho, “se instalaron cámaras de seguridad, se aumentó el número de guardias y rondas policiales, además de contar con una radio con comunicación directa entre el hospital y Carabineros para un contacto más directo y fluido”.
El Dr. Bórquez agrega que “está en los planes de construcción una nueva urgencia para el hospital, con espacios más amplios para poder mejorar las condiciones de atención y seguridad, tanto para los usuarios como el mismo personal de salud”.
Trabajo en conjunto
En marzo de 2017, la Agrupación de Médicos Generales de Zona realizó una encuesta que consideró la totalidad de los médicos en etapa de destinación (2.155) y que puso al día los datos. Se recopilaron 1.290 respuestas. Un 69% dijo haber sido agredido verbalmente y un 7%, físicamente. En tanto, un 49% señaló que funcionarios de su establecimiento han sido violentados de ambas formas. Además, el estudio consideró a los 29 Servicios de Salud, de los cuales 983 médicos EDF revelaron haber sufrido algún tipo de agresión junto con sus equipos de salud. El servicio donde se concentraron más agresiones fue en Araucanía Sur (90%).
Sobre esta base, manifiesta la Dra. Muñoz, se comenzó a trabajar a nivel ministerial, donde se expusieron los resultados y se conformó una mesa intersectorial de trabajo integrada por el Colegio Médico de Chile, la Subsecretaría de Prevención del Delito, la Asociación Chilena de Municipalidades, la Agrupación de Médicos de Atención Primaria de Salud y la Confederación Nacional de Salud Municipal.
Entre las medidas impulsadas por la instancia, está la preparación de una nueva encuesta –similar a la que realizó MGZ en 2015 y reactualizada en 2017–, pero considerando observaciones del Colmed y la Subsecretaria de la Prevención del Delito, para ser derivada a todos los funcionarios de salud y entidades relacionadas (Fonasa, Compin).
En esta mesa de trabajo, asimismo, se determinaron acciones de corto, mediano y largo plazo para prevenir agresiones. Se trabajará junto a la Subsecretaría de Prevención del Delito para implementar botones de pánico, instalar cámaras de vigilancia conectadas simultáneamente con Carabineros, y la capacitación en nuevos protocolos de actuación, tanto para funcionarios como para los equipos de seguridad de los establecimientos de salud. Además, la cartera presentó el programa piloto que contempla el uso de botones de pánico en coordinación con las policías y seguridad vecinal.
[su_box title=»Propuestas a los poderes ejecutivo y legislativo» box_color=»#dbdbdb» title_color=»#000000″]
El pasado 21 de julio se registró uno de los últimos hechos violencia. La situación ocurrió en el Hospital San Juan de Dios de Vicuña, donde la doctora de turno en urgencias fue agredida. Resultó con lesiones leves en su cara y brazo luego que la madre de un niño que esperaba atención la atacara lanzándole el monitor de un computador.
El Colegio Médico de Chile ha sido categórico ante estas circunstancias. Es así como ha gestionado una serie de reuniones con autoridades del Ejecutivo y Legislativo para analizar, proponer y encontrar soluciones a las agresiones.
A través de su área jurídica, el gremio ha señalado que si bien el derecho de defensa para el funcionario por parte de su empleador (municipal o servicio de salud) en caso de agresión está estipulado en ambos estatutos, en muchos casos no se lleva a cabo, por lo que se sugiere solicitar sanciones administrativas ante el no cumplimiento. También, se advierte que para realizar la denuncia se considere un tiempo de 24 a 48 horas y para iniciar acciones legales, de 10 a 15 días. Desde la Directiva, recalcan que lo más importante es que los funcionarios realicen la denuncia y que, para ello, los colegiados cuentan con el apoyo de la Fundación de Asistencia Legal, FALMED.
Sobre este punto, el Minsal se comprometió –tras una reunión entre el ministro Santelices, y la presidenta del Colegio Médico, Dra. Izkia Siches– con el siguiente anuncio: la cartera se encuentra trabajando junto a la Secretaría General de la Presidencia para endurecer las penas en casos de agresiones a los equipos de salud.
El Minsal, además, comprometió que –vía fondos concursables– se adquirirán botones de pánico para centros asistenciales y que hay 71 comunas priorizadas para incluir al sector salud en el trabajo para aumentar la seguridad. También, se coordinará la integración de los sistemas de vigilancia (cámaras) de hospitales con Carabineros.
Otro de los temas planteados por el Colegio Médico a autoridades fue la detención a un médico del Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción, por parte de Carabineros. La Dra. Siches analizó esta situación junto al fiscal nacional Jorge Abbott. En la oportunidad, se propuso generar una mesa de trabajo en conjunto con Carabineros y el Ministerio de Salud para la realización de alcoholemias y constatación de lesiones, para poder establecer que se realicen en centros de atención primaria u hospitales de baja complejidad, y de esta manera no interferir el trabajo médico en el contexto de atenciones de urgencias en recintos asistenciales de alta complejidad.[/su_box]
Fomento de la seguridad
El director del Servicio de Salud Coquimbo, Claudio Arriagada, relata que “estamos monitoreando los hechos que se han ido produciendo y estamos aplicando planes de mejora relacionados con capacitación a los guardias de seguridad y autocuidado a los funcionarios. Evaluamos la implementación de algunos turnos de seguridad en otros hospitales de la red que actualmente no los tienen”.
El delegado MGZ de Coquimbo, Dr. Nicolás López, propone “abordar el origen de la violencia, ya sea por las dificultades inherentes al sistema de atención de salud y que son los funcionarios los que dan la cara por un sistema que está colapsado”.
“Como médicos nos hemos tenido que enfrentar, muchas veces cara a cara, con hechos de violencia (verbal, psicológica y física), que tienen su génesis en distintos determinantes sociales”, complementa el delegado MGZ por Concepción, Dr. Gonzalo Torres. Además, critica que “la Ley 20.584 es un decálogo de derechos sin real impacto en los deberes de los usuarios. Mejorar dicha ley y fortalecerla cimentaría la base para disminuir las agresiones y violencia en la hermosa labor de la salud pública”.
Al respecto, la médica y diputada, Dra. Marcela Hernando, sostiene que “hasta antes de 2012 no existía un marco normativo que estableciera una relación regulada entre los funcionarios de salud y los beneficiarios del sistema, lo que significó un gran avance. No obstante, pasados varios años es posible hacer un balance. Por un lado, los pacientes y sus familias pudieron acceder a una explicitación de sus beneficios, pero en contraparte, los equipos de salud no notaron una mejora palpable en su integridad física y psicológica”.
