Relación médico-paciente en peligro: los riesgos de perder la confianza

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Desconfianza02Una de las consecuencias más nefastas de los juicios por mala praxis, es la práctica de la medicina defensiva (MD), un fenómeno que crece a nivel mundial y del que en Chile no se conocen cifras.

 

Mayo de 1978. La revista Science publica el artículo “The problem of defensive medicine”, firmado por el psiquiatra Dr. Laurence Tancredi, quien define por primera vez el concepto “medicina defensiva” (MD) como “el empleo de procedimientos diagnóstico-terapéuticos con el propósito explícito de evitar demandas por mala práctica”.

La literatura médica ha definido dos tipos de MD: la negativa o pasiva, donde se evitan pacientes o procedimientos de riesgo, restringiendo su ejercicio profesional a aquellos pacientes de bajo riesgo; y la positiva o activa, donde se solicita la realización de una amplia gama de procedimientos, mayores exámenes diagnósticos y visitas, más recetas farmacológicas y estadías hospitalarias excesivas, entre otras medidas.

Pero ¿cuándo surgió la medicina defensiva? En los Estados Unidos y Europa, a partir de 1960, comienza a identificarse este nuevo fenómeno a raíz del incremento de las demandas en contra de los médicos ligado a la modernización de la medicina en el ámbito tecnológico, en las nuevas expectativas de vida de la población y a la percepción de que al aumento del progreso científico corresponde un aumento de la calidad de la asistencia médica.

 

Defensive Medicine Made in USA

 

Uno de los primeros hitos que contribuyó al desarrollo de la judicialización de la medicina y al consiguiente surgimiento de la MD es la normativa legal estadounidense que abolió la inmunidad del personal médico y de los centros de salud de todo el país a principios de la década del setenta, endosando la responsabilidad profesional y administrativa al equipo médico ante eventuales casos de mala praxis.

Del mismo modo, los jueces comenzaron a eliminar algunas de las barreras que obstaculizaban estas demandas, “como la norma tradicional de que las instituciones sin fines de lucro, tales como hospitales, no podían ser demandadas (doctrina de la inmunidad de caridad)”, sostiene Michelle Mello, experta en medicina defensiva y autora de uno de los estudios más concluyentes sobre esta materia en Estados Unidos, quien fue entrevistada para este reportaje por Vida Médica.

Otro hito que puso en el ojo del huracán al fenómeno de la judicialización de la medicina en América del Norte, fue la creación de la Commission on Medical Malpractice, instaurada por el presidente Nixon a fines de 1971, la cual en palabras del ex mandatario estadounidense, fue instituida para “emprender un programa intensivo de estudio y análisis en esta área”.

Hoy la MD en Estados Unidos es una materia de estado prioritaria, ya que su proliferación ha puesto en jaque al sistema de salud, generando gastos ingentes para el país y los pacientes. Se estima que los gastos generados por la realización desmedida de exámenes de laboratorio equivale al 8% del presupuesto anual en salud y que el gasto por concepto de MD se empina a los 50 mil millones de dólares al año, de acuerdo a datos de la revista Archives of Internal Medicine.

Michelle Mello, profesora de derecho y salud pública en la Harvard T.H. Chan School of Public Health, sostiene que hoy “miembros de la Administración Obama han expresado el interés en algunas ideas de reforma no tradicionales, por ejemplo, alentar a los hospitales a admitir errores médicos y ofrecer compensaciones antes de ser demandados por negligencia médica”.

En esa misma línea, la académica especializada en medicina defensiva agrega que “no se han interesado en enfoques más tradicionales, como la limitación de los daños no económicos. En lugar de proponer directamente reformas, la Administración ha facilitado fondos para proyectos de demostración dentro de los estados para probar nuevos enfoques”, destaca Mello.

La proliferación de la MD no conoce fronteras. El volumen 14 de la revista CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México) de 2009 da cuenta que una encuesta realizada a psiquiatras de Gran Bretaña arrojó que el 75% reconoció ejercer prácticas defensivas, mientras que en Japón otro estudio concluyó que un 98% de los gastroenterólogos encuestados ejerce la MD. “Sin ser experta en los gastos que genera la MD fuera de Estados Unidos, sí puedo decir que hoy hay una gran preocupación en el Reino Unido, cuyas tasas han subido a gran escala”, acota Mello.

Chile y sus vecinos

América Latina, a diferencia de lo que ocurre en Estados Unidos y Europa, no cuenta con un gran acopio estadístico sobre la materia.

México es uno de los pocos países que ha realizado estudios exploratorios en torno a la materia con cifras concretas. En 2005 y en 2009, se publicaron encuestas que midieron el impacto de la MD. En la primera, un 61,3% manifestó ejercer esta práctica. Cuatro años más tarde, un 76,9% los médicos se declararon defensivos.

En Argentina, en tanto, la práctica de la MD vinculada a la protección del profesional en detrimento de los intereses del paciente generó gastos de 900 millones de dólares durante la última década.

En Chile, los datos parecen ser aun más esquivos. El propio superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, al ser consultado por Vida Médica sobre la práctica de la MD en nuestro país fue tajante: “No hay estudios empíricos al respecto y, sin duda, debiera representar un motivo de preocupación para el sistema, porque aumentan costos no siempre asociados a una mejor calidad o a una mejor seguridad en la atención de salud”. Ante la ausencia de estudios e información empírica sobre la materia Pavlovic evalúa que “es un tema al que efectivamente como país debiéramos apuntar”.

Vida Médica también contactó al Minsal a través de su Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), donde indicaron que en dicho ministerio no existen datos sobre la materia consultada. La situación se repitió en la Organización Panamericana de la Salud (OPS) con sede en Chile.

A recomponer la relación médico paciente

Restaurar una relación médico paciente que está en la UTI resulta prioritario no solo en términos éticos, sino también legales. “La medicina defensiva tiene una influencia nociva y directa en la generación de juicios por mal praxis”, recalca el abogado jefe de la Fundación, Juan Carlos Bello, quien agrega que Falmed ha tenido que lidiar con más de un caso donde la MD ha estado presente entre los antecedentes, “no como el objetivo principal del reclamo, pero sí como un elemento dentro del caso”.

Bello hace un llamado a los médicos a evitar esta práctica que es “mucho más probable de ser cuestionada judicialmente ante una complicación propia del acto médico”. Por lo mismo, recomienda hacer “la mejor medicina posible en lo científico y en lo ético”.

En esa misma línea, el presidente de Falmed, Dr. Sergio Rojas, sostiene que “al médico hay que enseñarle desde la formación universitaria a revalidar el antiguo acto médico, la buena relación médico-paciente y, de acuerdo a eso, pedir exámenes de laboratorio racionalmente”.

Sin embargo, el directivo también hace hincapié en la necesidad de recomponer la relación médico-paciente, que es la gran víctima del ejercicio de la MD. “Lo más grave de esta práctica es que parte de la base de que como médico me tengo que defender de los pacientes”. Dichos que son compartidos por el abogado jefe de Falmed: “La medicina defensiva lleva implícito el rompimiento de la relación médico-paciente, por ende, lo mejor como recomendación es restablecer este vínculo que aparece roto al tenor de las últimas décadas”.

El Dr. Rojas concluye que “la clave está en volver a conversar con el paciente, a mirarlo, a examinarlo y creer lo que uno está evaluando. Muchas veces los médicos con más experiencia nos hemos enfrentado a contradicciones entre lo que uno encuentra en la clínica y lo que ve en el examen. De ahí surge el viejo adagio entre los médicos: «la clínica es lo que manda, no el examen de laboratorio»”.

 La medicina defensiva:

 

  1. Deteriora la relación médico paciente.
  2. No es ética.
  3. Encarece el gasto de la medicina pública y privada.

 

Recomendaciones:

 

  1. Informar a los pacientes sobre las características del acto médico, diagnóstico o tratamiento y

obtener el consentimiento informado.

  1. Cultivar una buena relación médico paciente basada en la comunicación y la empatía.
  1. Aplicar una medicina asertiva.
  2. Actuar de acuerdo a los estándares, protocolos y en conocimiento de la ley.