Rol de las aseguradores y cuestionamiento de la licencia médica en pandemia

131

Isapres suman más de mil querellas presentadas contra profesionales médicos y persiguen un perjuicio económico por sobre los $100 mil millones. Solo una de las aseguradoras accionó legalmente contra casi 360 médicos en los últimos 12 meses, lo que ha producido una distorsión del sistema de subsidio de incapacidad laboral y licencias médicas.

Por Alejandra Moreira Bórquez, periodista Falmed.


 

En 2021, las instituciones fiscalizadoras implementaron una estrategia agresiva y llamativa respecto de años anteriores. Para el abogado de la Fundación de Asistencia Legal del Colegio Médico de Chile, Nicolás Sanhueza, uno de los encargados de asesorar a las y los médicos colegiados frente al cuestionamiento por licencias médicas irregulares, el actuar de las entidades fiscalizadoras en la materia ha cambiado.

“Por un lado, la hiper fiscalización de la COMPIN que, desde mediados del año 2021, solicitó a médicos y médicas del país cientos y en algunos casos miles de informes sobre licencias médicas, otorgando plazos irrisorios para su cumplimiento, con apercibimiento de aplicar multas en caso de incumplimiento”, puntualiza el abogado de Falmed.

“Estos casos fueron llevados satisfactoriamente por Falmed hasta las Cortes de Apelaciones respectivas, mediante la presentación de recursos de protección, en los que finalmente se falló en favor de los facultativos, en el sentido de ampliar los plazos, otorgando tiempos razonables para la elaboración de dichos documentos, sin la aplicación de multas u otras sanciones”, señala el jurista.

Pero a lo anterior, se agrega el llamativo comportamiento de las aseguradoras privadas en los procesos para rechazar licencias médicas.

“Llama la atención la falta de filtro de las Isapres que, sin mediar proceso administrativo alguno que incluyera al médico emisor como nexo principal entre el beneficiario y la institución, han decidido querellarse en contra de más de mil médicos, la gran mayoría de ellos con la especialidad en psiquiatría o bien médicos generales que, debido principalmente a la falta de especialistas, emiten licencias de salud mental”.

En 2021 el otorgamiento de licencias médicas por trastornos mentales pasó a ser el principal tipo de diagnóstico en la emisión de permisos de ausencia laboral, lo que representó un gasto para el sistema de más de $1 billón.

Defensa ante querellas

Falmed ha tomado una activa defensa de las y los médicos querellados, colaborando con el Ministerio Público en las investigaciones que se llevan a cabo en diferentes fiscalías locales y representando a las y los afiliados en las instancias judiciales pertinentes.

Pero además ha desarrollado una campaña informativa para transmitir tranquilidad a quienes, en el desempeño habitual de sus funciones, han tenido que emitir licencias médicas con el fundamento correspondiente.

La principal recomendación desde Falmed sobre la emisión de una licencia médica, es que “cada médico o médica debe buscar alcanzar la convicción profesional de la existencia de una patología asociada al paciente, y que el reposo sea uno de los elementos terapéuticos para su recuperación. Además, es de suma importancia que exista el debido registro clínico de la prestación. Invito a no sentirse amedrentados de emitir licencias médicas cuando sea pertinente”, apunta el abogado Nicolás Sanhueza.

Aumento de Licencias Médicas

El 18 de octubre se dieron a conocer las estadísticas de Licencias Médicas y Subsidios por Incapacidad Laboral, en una Radiografía al Sistema de Salud del país del año 2021, dejando en evidencia el impacto de la pandemia del Covid-19, lo que generó un 40% más de Licencias Médicas y un gasto asociado que alcanzó los $2,6 billones.

“La situación financiera de las aseguradoras, fundamentalmente de las Isapres que se tienen que hacer cargo del pago de licencias médicas dentro de la cotización pactada en las personas, a mi juicio ha llevado a una cierta liviandad en el análisis de las reducciones, de los rechazos y aprobación de las licencias médicas y queda en evidencia en los números”

Patricio Fernández

Abogado, ex Superintendente de Salud

El informe, elaborado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), la Comisión Médica Preventiva e Invalidez (Compin), la Superintendencia de Salud y la Superintendencia de Seguridad Social, dio a conocer los principales datos respecto a licencias médicas y Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL), que en Chile son financiados con cargo a Fonasa e Isapres. El estudio permite un análisis -en términos objetivos- del conflicto entre las aseguradoras y los facultativos.

Ante esta inédita avalancha de Licencias Médicas, sumada a los casos de venta de licencias médicas que han saltado a la luz pública, las aseguradoras comenzaron a cuestionar masivamente la emisión de este beneficio de seguridad laboral, perjudicando a personas enfermas que sí requerían de reposo y subvención, y poniendo en duda la idoneidad de profesionales sanitarios que habían otorgado licencias lícitamente.

Cuestionamientos

El abogado Patricio Fernández, ex Superintendente de Salud, en conversación con FalmedEduca advierte que, la legislación y la reglamentación en materia de licencias médicas es normativa que está algo obsoleta y que requiere una modernización.

“Como muchas cosas, la pandemia ha agudizado la visibilidad de ciertos problemas, y uno de esos es precisamente el tema de las licencias médicas, porque aumentaron los requerimientos de las personas por licencias médicas, ya sea por motivos de salud mental o del propio Covid-19. Ello, claramente, dio cuenta que el sistema no estaba preparado para ese gran volumen de licencias médicas en cuanto a su tramitación, aprobación y procesamiento”, puntualiza la ex autoridad.

Fernández, quien es abogado de la Universidad Católica de Temuco, Magister en Gerencia Pública, Magister en Salud Pública y candidato a Máster en Economía de la Salud y el Medicamento de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, agrega: “En el último tiempo, las Isapres han aumentado las tasas de rechazo y reducción de licencias médicas, muchas veces de forma injustificada, y eso es una responsabilidad de la Superintendencia de Salud, porque es quien tiene la facultad de fiscalizar el procedimiento de aprobación de las licencias médicas, donde sabemos que existen unidades de contraloría”, indica.

En el informe que analiza el panorama de los últimos cinco años, se observa que sólo el gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) se incrementó 40,2% respecto al año anterior, alcanzando los $2,6 billones, que se divide en 63% de Fonasa y 37% corresponde a Isapres.

“Las licencias médicas son un elemento crucial para el tratamiento y la recuperación de los pacientes, y de ello deriva la necesidad de resguardar su correcto uso y otorgamiento, velando por los recursos acotados que se han dispuesto para que el trabajador que enferma pueda ausentarse de sus labores y concentrarse en su recuperación”

Gonzalo Simón

Presidente Asociación de Isapres

El documento señala que durante el año 2021 se tramitaron en Chile un total de 8.508.008 licencias médicas de origen común, lo que representa un incremento de 39,9% respecto al año anterior (2,5 millones de licencias más que en 2020), y acumula un aumento de un 60,4% en los últimos 5 años. El aumento en el número de licencias médicas de Fonasa corresponde a un 43,5% respecto al año anterior, mientras que en Isapres el alza fue de un 27,8%.

En Chile, hay 6,5 millones de personas protegidas ya sea por Fonasa o Isapre. Del total de cotizantes con derecho a licencia médica, 3 de cada 4 personas se encuentra adherida al seguro público de salud (4,8 millones). Respecto al número total de cotizantes, se observa un aumento de un 3,8% respecto al año anterior, impulsado principalmente por el aumento de 5,6% de nuevos cotizantes de Fonasa, mientras que para las Isapres se observa una reducción de 1,1% de cotizantes.

El aumento del gasto en SIL lo lidera Fonasa con un incremento de 53,5% respecto al año anterior, mientras que en Isapres el aumento fue de 22,2%. El diagnóstico que lidera las licencias médicas tramitadas en Chile durante 2021 corresponde a enfermedades de carácter mental, las que continúan a la cabeza del ranking con un 29% del total, seguidas de las licencias médicas por Covid (19%) y enfermedades osteomusculares (18%).

Isapres

En relación a la resolución de las licencias médicas, en el informe se visualiza que existe disparidad dependiendo del seguro de salud.  En 2021, mientras Fonasa rechazó, en primera instancia, un 7,8% de licencias médicas, esta cifra se reduce luego de presentado el recurso de reposición a 5,4%. Por otra parte, en el caso de Isapres, el rechazo alcanza al 20,8% en primera instancia, y tras apelación, se reduce a 8,4% del total de licencias médicas.

El año pasado, el sistema en su conjunto pagó un total de MM$2.655.037 por concepto de subsidios por incapacidad laboral, que corresponde a un 40,2% más que el año anterior. De este total, el 63% corresponde al gasto de Fonasa mientras que el 37% restante a Isapres.

FalmedEduca contactó al presidente de la Asociación de Isapres de Chile, Gonzalo Simón, quien coincide con el análisis de las cifras que muestran un incremento sostenido de las licencias médicas que se tramitan. Indica que se produjo un quiebre en la tendencia entre 2020 y 2021, con un abrupto aumento del 39,3% en el sistema.

“El incremento se debe a que, efectivamente, existe una mayor emisión de subsidios de incapacidad laboral, en parte por el Covid-19 y por los efectos colaterales de la pandemia, lo que se traduce en miles de pacientes que postergaron sus atenciones y que actualmente están poniéndose al día en sus terapias, exámenes y controles; y también a muchos otros que, debido a la falta de atención oportuna, han visto complicados sus cuadros, lo que deriva en un tratamiento más complejo o largo”, estima el representante de las Isapres.

Más aún, señala que el fenómeno de la pandemia del coronavirus no es el único factor que ha incidido en el alza de solicitudes de reposo. “Si se aísla la variable Covid-19 en el análisis de las licencias médicas tramitadas en las Isapres, se tiene que el 60% de los permisos tienen origen mental y osteomuscular, es decir, obedecen a condiciones y patologías que se prevé seguirán al alza, independiente de que se normalicen o vayan en declive los diagnósticos asociados a la pandemia, lo cual es preocupante y ha llevado a los actores de todo el sistema a mirar en detalle qué está ocurriendo”, puntualiza Simón.

“El aumento de las licencias médicas tiene un efecto notorio tanto en Fonasa como en las Isapres. En el caso de las Isapres, estos permisos representaban casi el 20% del gasto en beneficios, antes de 2019; y ahora, tras el brusco aumento que han experimentado, constituyen el 30% de los recursos que se destinan a financiar los tratamientos y prestaciones de los afiliados”, detalla el presidente de la asociación gremial.

Trabajar en una propuesta de mejora

El presidente de la Asociación de Isapres manifestó su disposición para revisar la materia con todos los actores involucrados.

“Es necesario mancomunar esfuerzos para analizar lo que está ocurriendo. Las licencias médicas son un elemento crucial para el tratamiento y la recuperación de los pacientes, y de ello deriva la necesidad de resguardar su correcto uso y otorgamiento, velando por los recursos acotados que se han dispuesto para que el trabajador que enferma pueda ausentarse de sus labores y concentrarse en su recuperación”, dijo. Agregó que “en ese contexto, es importante entablar un trabajo con todos los representantes del sector: Colegio Médico, Fonasa, Compin, Suseso, Ministerio de Salud y las Isapres, para abordar esta materia y generar una propuesta que permita normalizar el funcionamiento de este beneficio, y que quienes realmente lo requieren, puedan utilizarlo sin problemas”, propone Simón. Y añade que “Las Isapres han fortalecido las contralorías médicas y la revisión de los permisos, lo que ha permitido detectar un alza en el uso fraudulento o injustificado de licencias médicas. Lo anterior, tal como ha ocurrido en Fonasa, ha llevado a las Isapres a presentar más de mil querellas desde el año pasado contra profesionales de salud cuya emisión de licencias está muy por sobre el promedio de los médicos, sin que estén debidamente justificadas. Además, en muchos de estos casos, existen antecedentes de irregularidades por parte del emisor y venta de licencias médicas en redes sociales”.

“Cada médico o médica debe buscar alcanzar la convicción profesional de la existencia de una patología asociada al paciente, y que el reposo sea uno de los elementos terapéuticos para su recuperación. Además es de suma importancia que exista el debido registro clínico de la prestación”

Nicolás Sanhueza

Abogado FALMED

El innegable aumento de los subsidios por incapacidad laboral y licencias médicas deja un desafío a las instituciones de fiscalización, que permitan un correcto control del buen otorgamiento de este beneficio de los trabajadores y evite la distorsión del sistema obedeciendo sólo fines económicos de las aseguradoras, respetando el debido derecho al reposo y recuperación mental o física de los pacientes.