Un médico y dirigente gremial, una reconocida profesional ligada a la gestión de calidad, y un especialista en salud pública revisan el abordaje de los errores médicos, incorporando su visión personal y su experiencia liderando equipos. Plantean propuestas para el Minsal, llaman al liderazgo médico para promover equipos especialistas e interdisciplinarios, capaces de escuchar pacientes para construir prácticas más seguras.
Seguridad médica: una obligación de liderazgo por los pacientes
Dr. Aliro Bolados Castillo, Presidente del Regional Antofagasta
Por Patricio Alegre A.
Según el especialista, Chile debiera avanzar a la acreditación internacional en seguridad médica, de todos sus recintos de salud, para caminar al correcto desarrollo de la medicina.
El Dr. Aliro Bolados Castillo, Presidente del Regional Antofagasta, posee una trayectoria de 50 años como médico y especialista en ginecología y obstetricia. Estudió en la Escuela de Medicina de la Universidad de Concepción. Inició sus primeros años de ejercicio profesional como Médico General de Zona (MGZ), en Lebu, Provincia de Arauco, lo que le permitió conocer lo que significa hacer medicina en un ambiente rural y con serias carencias.
Posteriormente, tuvo su formación como especialista en ginecoobstetricia y cirugía, como alumno destacado del Dr. Luis Tisné.
¿Cuál cree usted que debe ser la forma de mejorar la seguridad en el trabajo médico y así evitar los eventos adversos en nuestro país?
Se debe llevar un estricto control y monitoreo de calidad al interior de todo recinto de salud. Y tal como establece el estatuto administrativo y las normas que rigen a los funcionarios del sector salud, esa es una tarea fundamental de los jefes de servicios clínicos, de los subdirectores médicos y directores de hospitales, los que tienen la obligación contractual de controlar. Porque la seguridad es un principio fundamental en la seguridad del paciente. Así lo viene estableciendo la OMS desde 2007.
¿O sea usted piensa que en ese camino, todos los hospitales de Chile debieran avanzar a una certificación en seguridad médica de nivel internacional y no sólo nacional?
Por supuesto que sí. Existe la certificación de los hospitales, a nivel nacional, pero creo que es necesario hacer un esfuerzo mayor y buscar la certificación internacional de nuestros recintos de salud públicos y privados. Por eso la OMS estableció desde 2007 a la fecha, una colaboración con Joint Commission y la Join Commission International (JCI), que es la acreditadora internacional de hospitales y de organizaciones de salud, siendo la entidad más prestigiosa y exigente en términos de seguridad y calidad en la atención del paciente en todo el mundo. El desafío es mejorar la seguridad en salud y dar un salto al desarrollo de la medicina en esa área.
¿Cree usted que en este tema estamos al debe a nivel nacional?
Es en esa tarea en la que me gustaría ver al Ministerio de Salud de nuestro país abocado fuertemente y mucho más comprometido. Por lo menos, así ocurre con todos los ministerios de salud en el mundo, que han despertado a esta inquietud mundial por la seguridad médica y de nuestros pacientes que exigen salud de calidad mundial. Y es por eso, que debemos avanzar a las acreditaciones internacionales. Pero para ello, deben haber señales claras del Minsal en ese sentido, además de recursos y formación de alto nivel en liderazgo en salud. Sólo así se evitan los eventos adversos.
Los indicadores de satisfacción usuaria aplicados por el Minsal, en los hospitales públicos, dados a conocer en la prensa a fines de 2018, manifiestan que la gente no está contentan a nivel nacional con la salud que recibe.
Así es. Y cito el siguiente ejemplo. No puede ser que hospitales importantes de la capital y de regiones, sigan en lugares tan bajos en su ubicación en materia de satisfacción usuaria. Eso es “carne de cultivo” para los eventos adversos. Eso puede incrementar la judicialización de la medicina y muchas veces podría producir también medicina defensiva, etc. Pero sumado a eso, yo agregaría otra variable, también preocupante, que complica la seguridad médica, como lo es la desorganización del ámbito clínico al interior de los hospitales.
¿A qué se refiere?
A que evidentemente existe una desestructuración organizacional de los hospitales. Con casos donde unidades pequeñas, de apoyo diagnóstico o terapéutico, asumen equivocadamente y sin corrección de las autoridades hospitalarias y de los servicios de salud, un estatus de supuesto servicio clínico en los organigramas, cuyas jefaturas, de acuerdo a las normas organizacionales administrativas vigentes, no poseen esa calidad. Todo ese desorden, sumado a la falta de control de procesos y la falta de liderazgo interno, colabora a los eventos adversos.
¿Cuál sería la solución?
Necesitamos como médicos, retomar la estructura organizacional definida legalmente en el estatuto administrativo, en las normas funcionarias de los servicios de salud y nosotros como médicos, asumir fuertemente el liderazgo de los recintos. Eso bajaría la siniestralidad de los recintos de salud. Pero eso va a ser un trabajo largo, que requiere formación y liderazgo en ese sentido.
¿Qué perfil debe tener el médico que lidere la seguridad médica de un servicio clínico o recinto de salud?
Quien se encargue de la seguridad médica de un hospital, un servicio clínico o un recinto médico, debe tener formación en materia de liderazgo. Debe comprender la filosofía de la medicina clínica, y poseer un perfil de empatía con los pacientes, que son el fin último del proceso de salud. Lo fundamental de su tarea, será aplicar un fuerte control de procesos. Apoyar y orientar a los colegas, hacer prevención. Dichas funciones están claramente establecidas a nivel legal, a los jefes de servicios clínicos, subdirectores médicos y directores de hospitales, tal como consta en las normas funcionarias y organizacionales de salud vigentes en Chile.
“Para avanzar en la cultura de seguridad es necesario que el entorno sea abierto y sin castigos, y con foco en el paciente”
Dra. María Begoña Yarza.
Directora de la Sociedad Chilena de Calidad Asistencial Soccas
Por Mariela Fu R.
La reconocida pediatra, ex Directora del Servicio de Salud Sur, ampliamente conocida por su trabajo a la cabeza del Hospital Exequiel González Cortés, es una de las invitadas por el Ministerio de Salud a formar parte del equipo que revisará el sistema de acreditación de los prestadores de salud tras diez años de funcionamiento.
Durante esta entrevista, habla de su experiencia personal y profesional respecto a cómo gestionar los errores médicos, explicando por qué considera imprescindible un clima laboral que propicie el aprendizaje colectivo y la mejora continua, incorporando la participación de los pacientes.
Según su experiencia, ¿cómo se viven y enfrentan al interior de los hospitales los errores médicos?
Ha sido un proceso evolutivo y heterogéneo. Mi experiencia me ha mostrado que en aquellos hospitales u organizaciones donde el clima laboral y las relaciones entre los equipos de trabajo son de confianza, dentro del equipo se da mucho más fácil el reconocer el error y aprender de él. Esa es la condición básica para que se desarrolle un proceso de aprendizaje pero en aquellas instituciones en que lo importante es el “indicador” y la “meta” y no las personas; tanto pacientes como funcionarios, allí no puede surgir un proceso de mejora continua. Hoy encontramos con mayor frecuencia equipos con esta cultura de mejora continua; aunque aún vemos profesionales, médicos e incluso directivos con secretismos en relación a los errores, esa actitud no desarrolla políticas de gestión de riesgos. Si no somos capaces de reconocer que el error existe, que es multifactorial y que la verdadera actitud profesional es compartirlo y con ello aprender, no caminaremos hacia el sentido más profundo de nuestra profesión que es tratar de mejorar a las personas sin dañar.
¿Qué es lo más difícil para los médicos, los equipos y los recintos cuando se encuentran con errores médicos y con eventos adversos?
Para aquellos que fueron parte del evento, lo más difícil es “verlo”, lograr identificarlo, documentarlo y notificarlo pero lo más importante es generar un espacio de reflexión colectiva y no confundirlo con una complicación. La complicación es parte de la evolución natural de la enfermedad y al adjudicar la situación falsamente como complicación se pierde la oportunidad de aprender y generar medidas de prevención, mitigación y potenciar mejores y más seguras prácticas clínicas.
Para el resto del equipo que no fue parte de la situación, lo más difícil es empatizar. Empatizar es pensar que todos trabajamos con altos niveles de riesgo que el error es muy frecuente, que todos los equipos tienen o tendrán en su práctica profesional incidentes o eventos adversos. Lo peor es “aprovechar” esta situación para “ganar algo”, “diferenciarse del que se equivocó” o “hacer comentarios superficiales”.
Para los directivos de los hospitales, es verlo como oportunidades, conversarlo con el equipo afectado y con los equipos de calidad. Acompañar el proceso con metodología de aprendizaje, con transparencia, cuidando a las personas, a todas!! Cada vez que conversamos, reflexionamos sobre estos temas, ponemos el sentido de la salud y a las personas en el centro de las decisiones.
¿Cuál sería a su juicio la mejor forma de aprender de los errores médicos para avanzar hacia una cultura donde se privilegie la seguridad de los pacientes y no una mirada punitiva?
Lo primero es que notificar el incidente o el evento no puede convertirse en un “registro epidemiológico de los errores”, no se pretende medir la incidencia de estos eventos. La notificación y la posterior reflexión y aprendizaje tiene valor en la medida que se ponga al paciente en el centro, se discuta el caso con transparencia y que los líderes de la organización sean sensibles al aprendizaje y se estandarice una determinada práctica o se asegura un determinado recurso o se capacita el equipo en algún procedimiento.
La cultura de seguridad se alcanza si el objetivo de la organización se expresa en sus políticas. No hacer daño es la expresión ética de todo el equipo. Para avanzar en la cultura de seguridad es necesario que el entorno sea abierto y sin castigos, integrar conocimientos basados en evidencia clínica e incorporar proceso de evaluación de lo aprendido y sus resultados.
¿Puede contarnos alguna experiencia de aprendizaje sobre error médico que le haya marcado en su ejercicio profesional?
Hay una historia muy significativa para mí personalmente pero también para el equipo directivo y finalmente también lo fue para el hospital. Una pequeña recién nacida de menos de diez días, que presentaba un diagnóstico muy ominoso. La enfermedad que presentaba no podía resolverse con el actual nivel de conocimiento o desarrollo tecnológico en la medicina actual. Conversé muchas veces con la familia, no fuimos capaces de prestarle la mejor atención, ni la que ellos necesitaban. Decidimos que todos los equipos debían conocer este relato para que el aprendizaje técnico y valórico fuera de todo el hospital (Exequiel González Cortés). El aprendizaje en este caso terminó convirtiéndose en la motivación para el desarrollo de un sistema predictivo de riesgo de paro cardiorrespiratorio. El compromiso era que nunca más nos pasaría una situación como la que vivieron la pequeña y su familia. Le pedimos autorización a la familia para nombrar este sistema con el nombre de su hija.
Esta historia fue dolorosa, pero no nos quedamos solo en eso sino que aprendimos colectivamente y construimos una práctica más segura para nuestros niños.
¿Qué sugerencias haría respecto a cómo actuar al interior de los recintos cuando se detecta un error?
Este análisis debe realizarse siempre colectivamente, con todo el equipo de trabajo. Nunca hacer el análisis muy cerca del momento en que ocurrió, las personas involucradas están afectivamente muy comprometidos, despersonalizar la situación, tener metodología adecuada para la detección de los múltiples factores intervinientes, nunca hablar sobre medidas punitivas. Los líderes y jefaturas de las unidades involucradas deben participar. Diría que la transparencia con el equipo, pero también con las personas que atendemos, es una clave importante: si no involucramos a los pacientes o a sus familias, este proceso no tiene sentido.
“En el sector público, aún no está funcionando un sistema de gestión del riesgo sanitario”
Dr. Carlos Becerra Verdugo, Secretario de Falmed
Por Mariela Fu R. y Andrés Palacios P.
El secretario nacional de Falmed, especialista en Salud Pública, quien fue MGZ en la Región de O’Higgins, considera que a nivel país aún se está al debe con políticas públicas consolidadas que gestionen los riesgos en salud. Tampoco existen los equipos especializados al interior de los hospitales.
En los recintos públicos, ¿cómo se trata el error o la negligencia?
Está recién empezando. Conozco en otros lugares del sistema privado donde existen unidades de riesgo clínico que están a cargo de los protocolos, de los consentimientos, y hacen análisis de casos. En el mundo público está todo aún en desarrollo. Eso hace que frente a ciertas situaciones más bien se actúe de acuerdo a la contingencia.
¿Cómo explicaría usted -según su experiencia- esta distancia entre el sistema público y el privado respecto de por qué aún no se ha protocolizado cómo informar el error médico?
Es variable en el ámbito público, pero efectivamente cuando se produce una negligencia la comunicación es mayor que en el caso de un error médico. Existe un sistema de reporte de incidentes pero no necesariamente de manejo de gestión del caso. Diría que los sistemas de gestión de casos más bien siguen respondiendo a los directivos y a la contingencia más que a un sistema permanente de evaluación de caso. Los protocolos dependen de la gestión de los servicios de salud de cada hospital. Tampoco existe una unidad en el Ministerio de Salud que dé pauta o directrices para el resto del país, ya que los esfuerzos que existen son esfuerzos locales.
Entonces, no es un tema tan instalado todavía en el país como una política pública que asuma la gestión de la seguridad.
Yo dividiría seguridad y riesgo. Efectivamente se generan reportes y hay indicadores de seguridad hospitalaria pero otro tema es la gestión del riesgo a través del análisis. La idea sería tener un mismo sistema que permita analizar sus casos y luego generar mejoras. Esas son las áreas donde hay una oportunidad de mejora.
¿Cómo deberíamos entender la gestión de riesgos que se hace hoy?
El sector privado tiene equipos consolidados donde se hace un trabajo permanente, a partir de la reportería de incidentes, eventos centinelas, etc. Cada uno de estos eventos se analizan y se buscan los problemas sistémicos que puedan existir y a partir de eso realizan actualizaciones de protocolo, mejoras de las guías clínicas, proyectos de inversión para mejorar equipamiento, entre otros. Eso en los hospitales públicos está recién comenzando. No existe un protocolo de riesgo en el sector público que abarque el error médico.
Y en ese sentido, ¿cómo se ha ido avanzando hacia una cultura donde los equipos médicos puedan reportar, por ejemplo, incidentes a sus superiores?
Eso también es una cosa que no está bien lograda. Habitualmente esos incidentes se reportan a partir de otras vías, no a través de los médicos. Por lo general, el jefe de servicio se entera por terceros de situaciones que ocurrieron en una determinada unidad del hospital. Las alarmas se encienden cuando esto se mediatiza y se judicializa, es decir, cuando adquiere connotación o relevancia mediática.
¿Cuáles serían esas barreras que harían que dificulte que los médicos se atrevan a hablar del error médico como algo que parte de la práctica del ejercicio profesional?
Como no hay un desarrollo de este tipo de protocolos en el servicio público, todo se concentra desde las directrices que envían desde el ministerio. Por lo general, los servicios de salud implementan recursos para contratar personas y eso se va posicionando luego como una política país. Pero en el caso de Chile, esto no existe. No está tampoco la orgánica para contratar personas que se preocupen exclusivamente de este tema.
¿Quién debiese atender este tipo incidentes?
Conozco de cerca la experiencia que tiene la clínica privada, donde tienen una subdirección de riesgo, es decir, existe un directivo que está preocupado y ante cualquier efecto anómalo está facultado para tomar cartas en el asunto. Esa persona tiene la facultad para modelar procedimientos, cambiar protocolos o flujos mal diseñados que hayan sido causante de algún problema clínico. Ese subgerente tiene un equipo con dedicación exclusiva a este tema y eso es lo que en los hospitales y en los servicios de salud no existe. Uno esperaría que ese tipo de equipos existan y que tuvieran una mirada más externa, con objetividad, que no sea una responsabilidad que recaiga en los jefes de servicio clínico.
¿Y esta es una práctica que al médico lo protege o lo culpa? ¿Existe algún equipo de apoyo para los médicos en este tipo de situaciones?
No conozco que exista algo estructurado que cumpla esta función. Normalmente cuando los casos se mediatizan la tendencia es más bien punitiva contra el médico y contra el equipo que cometió el error. Enfocarse también en los procesos judiciales es otra práctica.
Entonces pensar en un protocolo para evitar el error médico parece una utopía, tomando en cuenta que ni siquiera existen estructuras más armadas para evaluar y reconocer los errores de manera oficial, ¿no?
Por supuesto. De hecho, eso es parte del trabajo que uno esperaría que una unidad clínica fuese levantando como insumo, que vaya creando estos protocolos, que se preocupen de orientar y asesorar a los médicos en esos temas. En Falmed vemos con mucha frecuencia que en los hospitales nos están pidiendo este tipo de cursos desde hace bastante rato, ya que desde la orgánica de los mismos hospitales no está la capacidad instalada.
Si usted pudiera considerar algunos pasos básicos para un protocolo que facilite la disminución de los errores médicos, ¿cómo debiese abordarse?
En el caso de un médico que comete un error, debería contener cómo abordar el manejo con su equipo, cómo comunicar, ponerse en las distintas situaciones que este error puede acarrear. Por ejemplo, cuando el paciente está en ánimo de diálogo, se actúa de esta forma o, por el contrario, cuando hay algún familiar del paciente que responde con una agresión, de qué forma se responde. También incluir cómo actuar en la interna, cómo se gestiona, quién recoge, analiza, quién asesora al médico en este evento. Incluso voy más allá: más que un protocolo para ayudar al médico, yo sería más amplio y haría un protocolo para ayudar al equipo de salud. Por supuesto, con el liderazgo del médico.
