Después de tres años de discusión pública y en el Congreso, de modificaciones en otros cuerpos legales y tras la dictación de protocolos y reglamentos; hoy la Ley 21.030 es una realidad que se presume conocida por todos. La interrupción voluntaria del embarazo se despenaliza en tres causales en que deben cumplirse requisitos específicos y en que la decisión de las mujeres es primordial.
La capacidad humana para decidir con libertad lo que se desea y lo que no. Esa es la facultad que el legislador reconoció en la mujer al momento de despenalizar el aborto en tres causales. La Ley 21.030 está vigente en Chile desde diciembre de 2017 y garantiza la interrupción voluntaria del embarazo en los escenarios de riesgo de vida para la madre, inviabilidad fetal y violación.
Según cifras del Minsal, en Chile cada año se hospitalizan 16.510 mujeres con embarazos de menos de 22 semanas que cumplen criterios para las dos primeras causales. La tercera causal no tiene estadísticas certeras porque no existe información sobre embarazos producto de violación. Solo se conoce lo informado por la Fiscalía, que registró 20.672 denuncias por delitos sexuales en 2016, con un aumento de 5,9% en el primer semestre de 2017. El 74% de las víctimas son menores de 18 años y el 85%, mujeres. Asimismo, estudios internacionales revelan que alrededor del 10% de las violaciones pueden desencadenar un embarazo.
El largo camino que recorrió la Ley 21.030 que legaliza la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en tres causales, contempló en su parte final el fallo del Tribunal Constitucional (TC) que reconoció la superioridad de la mujer como persona sobre el feto, que aún no lo es, y por ello le concede el derecho de decidir qué hacer con su embarazo cuando éste se enmarque en alguna de las tres causales. Además, el TC reconoció la objeción de conciencia para aquellos miembros del equipo de salud, e incluso instituciones, que tengan razones para no realizar este procedimiento.
El nuevo marco regulatorio establece que el prestador de salud nunca puede intervenir para influir en la voluntad de la mujer, sino que su actuar se circunscribe a un buen trato, acogida, no estigmatización, ni revictimización. Define un modelo de atención centrado en las personas, en la integralidad, continuidad de los cuidados, trato de excelencia en cualquier punto de contacto, comunicación efectiva, respeto a la dignidad y derechos, en establecer relaciones de confianza y de ayuda sobre la base de la confidencialidad, entre otros principios rectores. Todo lo anterior se enmarca en el acompañamiento que recibirá la mujer si así lo desea. Este desafío está entregado a los equipos de salud mental de los centros asistenciales y a instituciones externas, sin fines de lucro certificadas por el Minsal.
La atención biopsicosocial debe utilizar un lenguaje comprensible, que genere confianza. “El equipo debe estar dispuesto a responder todas las preguntas y reconocer que no siempre se tienen todas las respuestas”, señala en la Norma Técnica.
La ley involucra a todos los miembros del equipo médico, objetores de conciencia y también para los que no lo son, pues la norma reconoce esta excepción solo para practicar el aborto, pues en las etapas previas al procedimiento, les corresponderá participar a todos.
PRIMERA CAUSAL: RIESGO DE VIDA DE LA MADRE
La Norma Técnica Nacional de Acompañamiento y Atención Integral a la mujer que se encuentra en alguna de las tres causales, redactada por un amplio equipo de expertos médicos, psicólogos, asistentes sociales y asesores técnicos del Minsal, detalla paso a paso qué hacer en cada causal.
En la causal uno, por la que en 2014 murieron 56 mujeres en Chile, precisa 15 condiciones clínicas directas –que no son un catálogo, pues siempre prima la evaluación del caso– en las que es posible constituir la causal, como embarazo ectópico complicado o no complicado, muerte fetal in útero, enfermedad neurológica severa que empeora con el embarazo; y condiciones indirectas como enfermedades cardiovasculares, diversos cánceres, entre ellos, de mama, ovario, hematológico; y la aplicación de quimioterapia y radioterapia durante el embarazo. El diagnóstico médico que establece que la continuidad de la gestación representa un riesgo para la vida de la mujer, más la decisión de ésta, constituyen la causal.
El Dr. Jorge Becker, ginecobstetra del Hospital de Talca, objetor de conciencia, especialista en embarazos de alto riesgo, explica que “antes la decisión la tomaba el equipo médico. Ahora hay que preguntarle a la paciente. Si tengo una paciente con riesgo la voy a operar como siempre lo he hecho”, dice.
El Dr. Gonzalo Rubio ginecobstetra perinatólogo, de la Unidad de Salud Sexual del Hospital San José, no objetor de conciencia y partícipe en la elaboración de la Norma Técnica Nacional, ilustra el cambio de paradigma: “Vamos a tener que desestructurarnos y darnos cuenta que la última palabra la tiene la paciente. La mujer es la que decide, porque ella eventualmente podría decidir no interrumpir el embarazo. Eso queda limitado a que esté en un riesgo inminente de muerte y no pueda expresar su voluntad, como por ejemplo en estado de inconsciencia, donde hay que actuar para salvar la vida”.
Esta causal no tiene límite gestacional. El equipo clínico debe decidir la técnica a aplicar.
SEGUNDA CAUSAL: INVIABILIDAD FETAL
Se estiman en 500 casos al año las muertes de fetos sobre las 22 semanas y de recién nacidos hasta los 7 días de vida, conforme a las estadísticas del Minsal entre 2005 a 2014.Siempre prima la evaluación de cada caso. De igual modo, la Norma Técnica precisa un listado de 11 patologías, entre ellas, la anencefalia, exencefálea y acráneo; gemelos acardíacos, atresía laríngea o traqueal.
La atención se inicia con el diagnóstico de la patología congénita posterior a la sospecha ecográfica. La confirmación se deberá realizar en centros especializados de segundo o tercer nivel por parte de dos médicos especialistas que corroboren por escrito la inviabilidad fetal. Eso, más la decisión de la mujer por escrito constituye la causal.
Si la mujer decide abortar, el equipo debe informar los procedimientos clínicos disponibles, riesgos, complicaciones y manejo del dolor. Se le solicitará a la mujer que firme el consentimiento informado, adjuntando el procedimiento elegido.
Es conveniente que la información la entreguen en conjunto el médico y profesional psicólogo para evitar triangulación de las conversaciones.
TERCERA CAUSAL: VIOLACIÓN
Esta es la única causal que tiene límite gestacional: 12 semanas para mujeres de 14 años y más; y 14 semanas para niñas menores de 14 años, lo que se determina con una ecografía obstétrica. El médico debe preguntar a la mujer si desea ver o escuchar la ecografía, explicándole su derecho, pero no su obligación de hacerlo.
El Dr. Gonzalo Rubio, que practicó el primer aborto legal y por orden judicial a una menor de 12 años, explica su criterio: “Uno debería pedirles permiso a todas las pacientes si quieren escuchar latidos o ver imágenes. Independiente si acude por violación o no. Además, evaluar las vías, porque uno puede hacer ecografías tempranamente, pero no es necesario que sean transvaginales. Hay que comunicar todo lo que uno va a hacer y pedir autorización”.
En cuanto al procedimiento en ese caso, el especialista practicó una aspiración endouterina. “Lo más importante es lo que la mujer elija. Yo creo que en los casos de violación la aspiración es lo más aconsejable, porque es más rápido, es con anestesia y evita retraumatizar. Además se pueden obtener muestras para el juicio. Nosotros tratamos que ella estuviera sedada, que no recordara lo que le ocurría”, describe.
En presencia de una mujer que relate haber sido violada, el equipo de salud tiene un plazo de 24 horas para entregar su informe a ella o a su representante legal y al jefe del establecimiento, señalando si se configura o no la tercera causal. El jefe del establecimiento tiene 24 horas para denunciar el hecho, de preferencia en Fiscalía.
El equipo de salud no tiene competencias investigativas y en ningún caso sustituye a los tribunales ni a la Fiscalía en la comprobación de la ocurrencia del delito ni su autor, pero sí debe considerar el relato, idoneidad de los hechos para producir un embarazo y la concordancia entre la fecha de violación relatada y la edad gestacional informada. Al menos dos profesionales deben firmar este documento.
Las niñas menores de 14 años firman un “Asentimiento informado” con su decisión, que se adjunta a la autorización del representante legal. En su ausencia, el establecimiento de salud debe remitir los antecedentes al juez de Familia por la vía más expedita, quien tiene 48 horas para resolver.
Si el equipo biopsicosocial informa por escrito la concurrencia de la causal, más la decisión de la mujer en tal sentido, se procede a interrumpir la gestación, con los resguardos para la toma de muestras con su respectiva cadena de custodia para el eventual juicio.
El procedimiento médico siempre se debe ajustar a la lex artis, explica el abogado jefe de Falmed, Juan Carlos Bello. “Se hace necesario que se desarrollen programas de capacitación y educación para los médicos con la finalidad de que éstos tengan todas las herramientas necesarias para enfrentar las distintas situaciones que se generarán al momento de atender a una paciente que decida una interrupción de embarazo amparada en esta normativa o bien que no lo desee. Debemos recordar que lo que debe primar es la voluntad de la mujer”, afirma.
OBJECIÓN DE CONCIENCIA
Los médicos objetores de conciencia deben manifestarlo “al director del establecimiento de salud, en forma escrita y previa”. Esta decisión es personal y podrá ser invocada por una institución. No será tomada en cuenta cuando exista riesgo de vida para la madre.
La presidenta del Colegio Médico, Dra Izkia Siches, advierte: “La idea es que la objeción de conciencia no se convierta en una obstrucción de conciencia. Comprender que más allá de la ley, la ética requiere mantener una posición de objetividad y de respeto hacia la voluntad de las mujeres. Existen las vías para que puedan derivar a las mujeres o que participe otro profesional. En el caso de diagnóstico, seguimiento o tratamientos posteriores, no están acogidos en la ley y es algo que ellos deben entender, como hacer una ecografía previamente a una mujer que pueda ser susceptible de interrupción del embarazo en tres causales. Eso no está sujeto a la objeción”.
En relación a los plazos, que son cruciales en la causal de violación, la Dra. Siches confía en que las derivaciones funcionarán correctamente. “Serán los directores quienes deben asumir el rol de facilitar el acceso y tomar todas las medidas necesarias”.
El escenario normativo existe. Es necesario conocerlo y aplicarlo, pues cualquier médico de la red pública o privada, objetor o no, puede tener algún grado de participación. Y no es posible negarse a ello, porque la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales en Chile ya es Ley de la República.
