La Corte Suprema estableció que las Isapres deben aplicar la tabla de factores de la Superintendencia de Salud y restituir los cobros generados en exceso desde la fecha en que ésta entró en vigencia. Sin embargo, las aseguradoras señalan que esto podría llevarlas a la quiebra, lo cual afectaría a sus más de 3 millones de usuarios y al sistema completo de salud, por lo que hoy la autoridad enfrenta el desafío de generar un mecanismo que permita ejecutar el fallo, pero permitiendo su continuidad.
Por Marcos Santis Hernández
La Tercera Sala de la Corte Suprema acogió recursos de protección y determinó una nueva jurisprudencia respecto a plan base y tabla de factores de las Isapres, estableciendo que deberán unificar su mecanismo de cobro, mediante la aplicación de la tabla de la Superintendencia de Salud, que entró en vigencia el 1 de abril de 2020.
El fallo determinó que no correspondía el uso de una tabla de factores que distinga por sexo y por edad, puesto que generaba un “alza irrazonable del valor del precio final del contrato de salud”. Asimismo, si bien se basó en el caso de una persona en particular, estableció que la resolución se aplicaría a los casos que fueron judicializados por los mismos hechos.
La sentencia causó un remezón en el sistema, ya que también resolvió que las Isapres deben devolver dinero a quienes se les aplicó una tabla de factores diversa a la establecida por la referida Superintendencia, y que cotizaron en exceso a las aseguradoras, realizando este cálculo desde que la misma entró en vigencia. De acuerdo al máximo Tribunal, la Superintendencia de Salud deberá determinar las condiciones en las que se realizarán estos reintegros de dinero.
Una crisis que es apenas la punta del iceberg y cuyas consecuencias, sin duda, pueden perjudicar especialmente a los más de 3 millones de cotizantes de estas empresas y a los prestadores -individuales e institucionales-, que dependen de sus pagos, junto con sobrecargar un al ya sobre exigido seguro público de salud
Tabla de factores
La tabla de factores es el mecanismo utilizado por las Isapres para determinar el costo de un plan de seguros de salud. Éste determina, en base a las características de la persona, su “factor de riesgo”, dependiendo edad, sexo y enfermedades de base. Muchos usuarios del sistema estimaron que las alzas eran injustas, llevándolos a judicializar estos aumentos de precio.
En 1999, el abogado Pedro Barría interpuso el primer recurso de protección contra su Isapre por encontrar injusta esta alza en el precio de su plan año a año, ya que el valor de éste estaba en UF. Un año después, la Corte Suprema le dio la razón. “Se sentó jurisprudencia, en el sentido que las Isapres no podían llegar y reajustar los precios, porque estaban indexados a la UF y eso ya implicaba un reajuste. Y si querían un reajuste superior debían demostrar un efectivo aumento de costos médicos. Cuando salió el fallo tuvo un titular en el diario, apareció en televisión, me invitaron al congreso, al Ministerio de Salud, pero no pasó algo mayor que eso. Yo esperaba que se modificara la Ley”, señaló el abogado en entrevista con Chilevisión Noticias.
Pasaron los años y el mecanismo de ajuste de precios siguió al arbitrio de las aseguradoras, pese a que en 2005 la Ley 20.015 reguló la adecuación anual de contratos, las alzas de precios y las tablas de factores y a que en 2010 el Tribunal Constitucional declaró inconstitucional las normas que regulaban la tabla de factores de sexo y edad, por ser incompatibles con el derecho a la igualdad ante la ley y lesionar el derecho a la protección de la salud y a la seguridad social.
Esto ha generado una mecanización del recurso de apelación como herramienta para detener el alza en los costos de los planes: hoy, casi el 20% de los afiliados a las Isapres recurre a este instrumento legal. Lo interesante, es que casi en la totalidad de los casos la justicia le ha dado el favor a los usuarios.
Frente a este escenario, en 2019, durante el Gobierno del expresidente Sebastián Piñera, la Superintendencia de Salud generó una tabla única de factores, simplificándola. Posteriormente, se promulgó una Ley que permitió a la Superintendencia de Salud fijar los precios de las alzas de las Isapres, que quedó en un 7,6% para 2022-2023. Ley que quedó -de cierta forma- en silencio.
El fallo que zanjó las dudas
En noviembre del año pasado, la Tercera Sala de la Corte Suprema falló que las Isapres deberán unificar sus criterios de cobro en torno a la tabla de factores dictada por la Superintendencia de Salud en 2019, y que entró en vigencia desde el 1° de abril de 2020. Ésta deberá contemplarse como el régimen general para todos los afiliados, y quienes presenten un plan bajo los montos designados, deberán recibir excedentes compensatorios. Es decir, las aseguradoras deberán restituir los cobros en exceso que se hubieren realizado por sobre la tabla de la Superintendencia de Salud.
Así, la Corte Suprema determinó una nueva jurisprudencia respecto a diferentes aspectos contractuales de las Isapres, que se basan en cuatro elementos centrales:
- Se debe contar únicamente con un plan base por cada contrato de salud y no por cada beneficiario.
- Las Isapres no pueden elaborar tabla de factores por sexo y edad por ser inconstitucional.
- Respecto de los nonatos y cargas menores de 2 años, como gran parte de sus atenciones se encuentran cubiertas por el régimen GES, no se puede considerar su incorporación para aumentar el precio final del plan. De esta forma, el aumento del precio final del plan por aplicación de la Tabla Única de Factores, deberá suspenderse hasta que el(la) menor cumpla los dos años de edad.
- La tabla de factores diseñada por la Superintendencia de Salud se aplica sólo cuando el cotizante ingresa a la Isapre y es inmodificable en el tiempo, salvo que sea beneficioso para el cotizante.
Aunque no se sabía cómo se aplicaría el fallo ni los montos involucrados, quedó claro desde el principio que se debía cumplir sí o sí y en un plazo de seis meses. Por su parte, las Isapres también se encargaron de señalar que esto podría llevarlas a la insolvencia económica, poniendo en riesgo a sus cotizantes y a los prestadores. Los efectos ya se pueden ver, con los términos de convenios de algunos prestadores con ciertas aseguradoras, debido a los retrasos en los pagos. Según las cifras que entregó el 6 de enero Gonzalo Grebe, Presidente de las Clínicas de Chile, a la Comisión de Salud del Senado, hasta el 30 de noviembre de 2022, “la deuda de las Isapres a las clínicas es de 567 mil millones de pesos, cifra que corresponde a lo facturado y prestaciones realizadas y pendientes de facturación”. Esto ha impactado a las y los usuarios que deben costear completas las prestaciones de su bolsillo, para luego tener que realizar el trámite de reembolso directo con las Isapres.
Tres meses después del fallo, el Ministerio de Salud, en una presentación ante la Comisión de Salud del Senado, estimó en 1.400 millones de dólares el monto que deberían devolver las Isapres a sus asegurados. Mediante un comunicado, el gremio de las aseguradoras reaccionó a esta cifra, señalando que «equivale a la utilidad total reportada por el sistema Isapres en 33 años y son cuatro veces mayores al patrimonio de todo el sector, es decir, son de una magnitud que obliga a cuestionar su sentido de realidad y que deben alertar sobre sus implicancias», agregando que «lo presentado no da viabilidad a las Isapres; al revés, sería la lápida del sector» y que «no tiene sentido alguno debatir sobre plazos de una propuesta, si ésta implica una inviabilidad operacional total al quebrantar el equilibrio financiero del sistema».
No obstante, el superintendente de Salud, Víctor Torres, aclaró más tarde que «no sería responsable que el regulador estableciera dicha cifra como un hecho cierto, porque todavía existen modelamientos que se siguen realizando y hemos observado una alta variabilidad en los montos. Por lo tanto, hasta que no esté eso firme, obviamente no podemos establecer que es el monto de la deuda final».
Negociaciones en pausa
El gobierno ha dicho en reiteradas ocasiones que su intención no es dejar caer a las Isapres, principalmente por las consecuencias que esto tendría en un ya estresado sistema público de salud. “No va a haber ni perdonazo ni uso de recursos fiscales”, señaló la Dra. Ximena Aguilera, Ministra de Salud. A su vez, argumentó que están enfocados en “generar condiciones que permitan lograr una convergencia ante las instituciones de salud privada y el Ejecutivo”.
Desde que se supo el fallo de la Corte Suprema, se han gestionado innumerables instancias para ver la forma en que se puede enfrentar esta crisis. Una de ellas fue la mesa de trabajo entre el Ministerio de Salud y la Asociación de Isapres. Instancia que duró sólo hasta enero, mes en que las aseguradoras decidieron congelar su participación, ya que a su juicio “no existía en la instancia un trabajo real”.
En este contexto, el Colegio Médico ha buscado tener un rol clave como agente articulador, poniendo en el centro a usuarios asegurados, especialmente aquellos con alguna preexistencia, y también a los prestadores, tanto individuales como institucionales.
Junto con participar en mesas de trabajo y sostener reuniones con ex superintendentes de salud, médicos del sector privado, la Asociación de Isapres y de Clínicas de Chile, el presidente del Colegio Médico, Dr. Patricio Meza, también expuso en la Comisión de Salud del Senado que aborda esta crisis. En la misma línea, el COLMED convocó a ex ministros y ministras de Salud, instancia en la que participaron la Dra. Begoña Yarza y los doctores Osvaldo Artaza, Enrique Paris, Jaime Mañalich y Emilio Santelices, donde concordaron que las posibles soluciones a esta problemática deben estar centradas en las personas y que se debe caminar a una solución progresiva que permita un sistema sanitario que complemente la integración público-privado de los prestadores. A su vez, se ha solicitado en reiteradas ocasiones la conformación de una mesa de trabajo amplia, que involucre a todos los actores relevantes, incluyendo, claramente a las Isapres, ya que “tienen que ser parte de las soluciones y también deben asumir las responsabilidades”, declaró nuestro presidente.
Ley corta: En la búsqueda de una solución
La ministra de Salud, Ximena Aguilera, junto al superintendente Víctor Torres, presentaron a las comisiones de Salud del Congreso la propuesta de Ley corta que presentará el Gobierno para buscar una salida a la crisis de las Isapres y que tiene por objetivo dar cumplimiento a la sentencia de la Corte Suprema; resguardar los derechos de las personas que optaron por ser parte del sistema privado de salud, y al mismo tiempo mitigar el impacto en el sistema de salud; y mejorar la protección financiera del seguro público.
En síntesis, se establece una progresividad del cumplimiento del fallo, tanto para la devolución de los cobros efectuados –que para el oficialismo debiera ser en un plazo de 24 meses, mientras que para la oposición debiera ser de 36-, como para la aplicación de la tabla de factores. Además, que no debe incurrir en mayor gasto fiscal. También, busca mayor eficiencia a las ISAPRES, para llegar a un equilibrio financiero,
y mejorar las atribuciones de la Superintendencia de Salud, para fiscalizar y sancionar, al mismo tiempo que se fortalecerá y FONASA, donde podrían generarse seguros complementarios para mejorar la cobertura de quienes eventualmente abandonen las Isapres, o de quienes ya cotizan en Fonasa.
La ministra Aguilera adelantó que «estamos esperando ingresar el contenido del proyecto a fines de marzo, como habíamos dicho desde un principio; los contenidos tienen que ver con que se dé cumplimiento a las devoluciones y que se comience con ese ejercicio, de acuerdo a lo que definió la Corte, que es el régimen de excedentes
El propósito es que «tengamos una aplicación progresiva en el sentido de otorgar un plazo para el acatamiento total de la tabla de factores. Posterior a eso comenzaría la aplicación de la tabla, y en el momento cero, partiría también la suspensión de los cobros a los menores de dos años. Entonces es un ejercicio en el cual se daría un tiempo que favorezca el logro de un equilibrio financiero, pero haciendo exigencias a las isapres para lograrlo», destacó la autoridad.
La visión del Colmed
El Colegio Médico a lo largo de este proceso y como consecuencia de las constantes reuniones de discusión ha concluido que existen ciertos consensos respecto a cómo debería enfrentarse la crisis y cómo debiese ser una posible discusión a un tema tan complejo como éste.
- La solución al problema puntual debe ir de la mano de una solución de fondo y requiere que se unan todas las voluntades.
- Debemos avanzar hacia un sistema basado en los principios de la seguridad social.
- Se deben asegurar las prestaciones para los usuarios, sin que esto impacte en el ya tensionado sistema de salud público, y sin que implique un gasto fiscal imposible de asumir en el actual escenario económico.
- La transición debe poner en el centro a las personas: los costos de las dificultades financieras de la ISAPRE no los pueden pagar los pacientes ni los prestadores. Para esto, se debe asegurar la permanencia de las coberturas a los pacientes, en las condiciones pactadas.
- Modelo de atención basado en Atención Primaria de Salud (APS).
- Integrar a prestadores públicos y privados en los desafíos sanitarios: Debemos fortalecer la red prestadora pública, e integrar la red privada en lógicas sostenibles al esquema de seguridad social.
- Fortalecimiento y modernización del FONASA.
- Definir un Plan Universal de Salud de cobertura integral, que incorpore criterios de ETESA (Evaluación de Tecnología Sanitaria), con modelo de atención basado en Atención Primaria de Salud (APS).
- Se deben contemplar mecanismos de compensación de riesgo entre los usuarios.
- Eliminar la selección de ingreso en base a cualquier consideración de edad, género o estado de salud.
- Mecanismos de control de costos de las prestaciones.
- Fiscalización y mayor penalización de la emisión de licencias médicas fraudulentas.
“Lo que se conoce hasta el momento sobre la propuesta de Ley corta es una alternativa que permite implementar el fallo sin tensionar más de lo que ya está tensionado el sistema de salud de nuestro país. Hay que estudiarlo poniendo en el centro el bienestar de los usuarios, tanto de Isapres como de FONASA, así como a los prestadores individuales como institucionales, ya que para abordar todos los desafíos sanitarios que tiene el país requerimos de todos los prestadores trabajando al 100% para hacernos cargo de los temas prioritarios de la salud pública de nuestro país”, señaló el Dr. Patricio Meza, Presidente del Colegio Médico de Chile.
Por su parte, en una columna publicada en “El Mostrador”, la Presidenta del Consejo Regional Santiago, Dra. Francisca Crispi señaló que “hoy se requiere de un cambio estructural del sistema, que asegure una salud de calidad para todos y todas, sin discriminación. En lo inmediato, necesitamos mecanismos para salir de la coyuntura en la que nos encontramos, y acabar con la incertidumbre que hoy viven usuarios y prestadores, con convenios que se están cerrando, pagos que no se realizan, pacientes que no están accediendo a atenderse o han tenido que acudir a recursos propios para hacerlo. Pero es fundamental también una solución de base, una hoja de ruta para transitar a un modelo de salud más justo y eficiente, que responda a las necesidades de la población, que entienda la salud como bien social de las personas y las comunidades, y que abarque desde la promoción y prevención a lo curativo”.
En esta línea, recalcó que “como nunca antes en nuestra historia, existe un importante consenso sobre la necesidad de abordar la crisis de la mano de una solución de fondo. Propuestas hay muchas, la experiencia internacional nos da luces de posibles caminos, pero en el actual escenario, cualquier reforma requiere de un acuerdo transversal, que deje afuera los intereses particulares, y que ponga el bienestar de la población al centro de las preocupaciones. Hoy tenemos esa oportunidad. Es de esperar que estemos a la altura”.
