Académicos y especialistas coinciden en que la innovación digital no reemplaza a ninguno de los elementos del acto médico, sino que el foco debe estar en establecerla como un complemento. Fortalecer la humanización de la medicina es siempre un factor favorable para la seguridad de médicos y pacientes.
Por Paulo Muñoz
El famoso internista alemán Ernst Viktor von Leyden destacaba, a comienzos del siglo XX, que “el primer acto terapéutico es darle la mano al paciente”. Una frase directa, llena de simbolismo hasta nuestros días, que refleja la calidez y cercanía con la que debe iniciarse el acto médico.
El Dr. Alejandro Goic, académico emérito de la Universidad de Chile y Premio Nacional de Medicina en 2006, profundiza en el arte de la medicina y la relación médico-paciente, en su libro “El paciente escindido”. En su análisis, menciona que, si bien el arte de la medicina es un conjunto de actos que incluyen la entrevista, examen, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y educación al paciente; estos requieren más de habilidades intelectuales y sensoriales que de ciencia.
Este destacado facultativo va más allá y deja en claro que las herramientas tecnológicas serán un complemento de la actividad médica pero jamás la reemplazarán. “Ni la ciencia, ni la tecnología reemplazarán el arte de la medicina”, dice el Dr. Goic, recogiendo el planteamiento del médico del siglo XIX, Claude Bernard.
Pero en estos días en los que la inteligencia artificial avanza a pasos agigantados, –recientemente un robot chino venció con exactitud a 15 médicos especialistas en el diagnóstico de tumores cerebrales–, nos preguntamos: ¿la entrevista clínica quedará supeditada al desarrollo tecnológico en medicina?
Telemedicina y examen físico
La apuesta por la telemedicina como instancia que facilita el acceso del paciente a un especialista, y la posibilidad de reducir los tiempos de espera son ventajas que no generan disonancia en los expertos.
El Dr. Mauricio Besio, ginecólogo, académico de la Facultad de Medicina y miembro del Centro de Bioética de la PUC, recalca que “la telemedicina puede ser muy buena para informar exámenes de laboratorio o interconsultas, que el médico pueda consultarle a otro colega”. El problema, menciona el también miembro del Departamento de Ética del Colegio Médico, es entender que la telemedicina puede ser una instancia para concretar el acto médico a distancia y sin considerar el examen físico.
“Una mamá puede estar consultando a un pediatra por un cuadro de fiebre de su hijo, con manchas en su abdomen y el médico puede recetarle un analgésico para bajar la fiebre y, por no examinarlo, puede estar frente a un cuadro de meningitis meningocócica. El acto médico tiene que ser completo y eso no se da en la telemedicina en ese aspecto”, ejemplifica el Dr. Besio.
La Dra. Liliana Ortiz, académica del Departamento de Educación Médica y ex directora de Medicina de la Universidad de Concepción, comparte esta mirada de alerta respecto de las distintas modalidades de uso de la telemedicina.
“Tiene un impacto muy importante porque disminuye los tiempos de la interconsulta y se pueden tomar decisiones rápidas. Esa funcionalidad de la telemedicina puede ser potente, pero creo que el encuentro clínico es importante. Cuando uno participa en una reunión se pierde mucho la riqueza del lenguaje cuando no estamos todos en el mismo espacio físico”, manifiesta la Dra. Ortiz.
Para los académicos, junto a la entrevista debe relevarse el examen físico y los avances tecnológicos finalmente deben complementar estas dimensiones del acto médico.
Con más de 50 años de ejercicio profesional, el Dr. Eduardo Fasce, cardiólogo y fundador de la Revista de Educación en Ciencias de la Salud de la Universidad de Concepción, es categórico: “Yo aprendí en quinto año de medicina que uno nunca debe dejar de hacer el examen físico. Por mucho que los antecedentes le permitan formular una hipótesis diagnóstica, el examen es clave para confirmar un diagnóstico”.
El Dr. Yuri Carvajal, editor jefe de Cuadernos Médico Sociales y académico de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, subraya que en medicina no hay soluciones intransables.
“Los antibióticos vinieron como solución total y luego empezamos a ver que hay resistencia bacteriana y ya estamos complicados con los antibióticos. Creo que lo digital es una extensión, pero no reemplaza al acto médico donde hay una espontaneidad y en lo presencial hay una riqueza que lo digital no da”, acentúa el Dr. Carvajal.
Desde la experiencia personal, el facultativo explica que también es errado asumir una visión en torno a que la tecnología en medicina debe ser entendida como una competencia con el profesional.
“Yo trabajo en estadística y por supuesto que mi software estadístico calcula mucho mejor que yo, pero hay una colaboración para producir un resultado. Yo creo que la medicina va para ese lado y la introducción de tecnología va a requerir profesionales más entrenados y más capacitados”, finaliza el Dr. Carvajal.
Pros y contras de la ficha clínica electrónica
El Dr. Eduardo Fasce cree que herramientas como la ficha electrónica o la telemedicina serán exitosas en la medida que no afecten la relación médico-paciente.
Destaca, en el caso de la ficha electrónica, que la accesibilidad y claridad de la información facilitan el trabajo médico. Sin embargo, menciona que “el grave problema que le veo es que con los tiempos que se le exigen al médico se va a perder el eje fundamental de la entrevista clínica, que es la relación que el profesional tiene con el paciente”.
El facultativo plantea que una buena entrevista clínica requiere de al menos 30 minutos, tiempo en que el saludo y la calidez con que se le recibe son fundamentales para lograr su apertura y el éxito en la recopilación de antecedentes del paciente.
“Hay un aspecto formal de la ficha electrónica que es positivo. En este momento con los 10 minutos que se le asignan a un médico y con una ficha electrónica, él preferirá destinar ese tiempo con el paciente a mirar el computador y ver cómo ingresa los datos”, asegura el Dr. Fasce.
El Dr. Mauricio Besio coincide en la dificultad que genera a la entrevista clínica el uso de la ficha electrónica, pero también repara en otro factor que puede generar inconvenientes, como es la confidencialidad de la información que se ingresa en este instrumento.
“Desgraciadamente tienen acceso (a la ficha) más personas y más administrativos, y es más difícil cautelar la confidencialidad”, advierte.
En su libro antes mencionado, el Dr. Alejandro Goic especifica que el médico tiene como objetivo aliviar o curar la dolencia de su paciente y, para lograrlo, recurre a dos herramientas fundamentales: la entrevista médica y el examen físico. Agrega que la anamnesis es una herramienta terapéutica clave para el manejo de la relación con el paciente. En la historia clínica, la persona genera una apertura hacia el profesional en que relata síntomas, emociones; en que verbaliza lo que le sucede pero también lo expresa con sus gestos, movimientos corporales e incluso silencios.
Por ello, “tiempo y paciencia” serán los mejores aliados del facultativo y, por el contrario, la prisa “un factor negativo para la relación médico-paciente”, enfatiza el Dr. Goic en su texto.
En 1977, el psiquiatra norteamericano George Engel establecía un modelo biopsicosocial, en el que las dimensiones biológicas, psíquicas y sociales determinan una enfermedad. Para Engel, la relación del médico con su paciente tendrá una consecuencia en la evolución como en los resultados de una enfermedad y, a partir de esto, se establecen efectos psicológicos que pueden modificar el desarrollo de la enfermedad o afectar procesos bioquímicos implicados en la enfermedad.
Criterios para implementación la F.C.E.
Según el último informe de fiscalización de ficha clínica elaborado por la Superintendencia de Salud el año 2017, el módulo de Ficha Clínica se aplicó a un total de 98 prestadores institucionales de salud privados y públicos, de atención abierta y cerrada, tanto en la Región Metropolitana, como en las regiones de Tarapacá, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaíso, Libertador Bernardo O’Higgins, Maule, Biobío, La Araucanía, Los Lagos, Magallanes y Los Ríos; con el fin de analizar el contenido de las mismas y la facilidad con la que los pacientes o solicitantes autorizados pueden acceder a dicho instrumento en caso de requerirlo.
El principal problema detectado en el informe es la disparidad de criterios en la elaboración de los mismos y las fichas mixtas que contienen y calibran de manera distinta la información médica del paciente. Esa es la realidad de las fichas clínicas en nuestro país, que tampoco dista demasiado de países del primer mundo. En España, la Sanidad fue transferida a las comunidades autónomas y hay muchas diferencias entre hospitales: “Unos están a la vanguardia en nuevas tecnologías de salud y otros, a años luz”, asevera Ricardo Mariscal, periodista y consultor, con más de una década de experiencia en la comunicación de salud.
“Precisamente en el reciente Hackathon de Salud, organizado por la Asociación de Investigadores en eSalud, celebramos un Design Thinking con más de 40 expertos para debatir sobre el potencial del big data aplicado a la salud”, precisa el periodista ibérico. “Una de las conclusiones que extrajimos es que en España queda mucho por hacer, empezando por hospitales que manejan todavía información en papel”.
Mariscal ha sido también responsable de relaciones institucionales de varios eventos relacionados con las nuevas tecnologías, como Congresos Nacionales de eSalud, el Hackathon de Salud y el Congreso de Wearables y Big Data en Salud. “Los datos médicos tienen un potencial enorme para la prevención y atención al paciente en el sistema sanitario y cada vez más profesionales de la salud son conscientes de ello, pero el intercambio de datos entre comunidades autónomas prácticamente no existe”.
El Dr. José Miguel Bernucci, secretario general del Colmed, expande el análisis: el manejo de datos de los millones de pacientes adscritos a los sistemas de salud en Chile requerirá una especial vigilancia por la seguridad. “Si mañana una empresa tecnológica se adjudica la nueva plataforma eHealth de Chile, o se gana la elaboración de nueva ficha clínica electrónica, con los antecedentes de salud de todos los chilenos, u obtiene el contrato para generar un hospital virtual, en una nube de big data, es casi seguro que esa información deba disponerse en un servidor en el extranjero, lo que no está permitido hoy por la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes, ni el Código Sanitario, lo que requerirá modificaciones legales con cláusulas de protección de datos, tarea que el Minsal deberá resguardar en todo momento y nosotros estaremos alertas que eso suceda”, reconoce.
Según el Dr. Bernucci, ese no será el único inconveniente a superar. “También se necesitará generar al interoperatividad, por ejemplo entre SIDRA y Rayen, para unir los hospitales con los Cesfam, situación que hoy no está desarrollada, impidiendo una plataforma única que cuente con una ficha electrónica de salud de cada paciente en el territorio nacional”, adelanta.
De acuerdo con el abogado Juan Carlos Bello, “hay dos leyes que son atingentes a este tema, la de derechos y deberes de la personas en salud y la ley de protección de datos sensibles, que establecen mecanismos que permiten enfrentar, no sólo la ficha clínica electrónica, sino también toda aquella información asociada a un paciente que está en la web. Bajo esa lógica yo diría que la norma es suficiente para establecer los criterios que de ella emanan para resguardar esta información. Estos cambios pueden generar situaciones nuevas. Yo estimo que debieran generarse mecanismos importantes a nivel central, la autoridad sanitaria debiera ver estas materias y resguardar la confidencialidad y seguridad de los pacientes”.
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Experiencias en Chile
Hoy la telemedicina es una realidad en Chile. Desde 2017, el Servicio de Salud del Reloncaví (SSR) cuenta con un equipo de telepsiquiatría para atender a los usuarios de zonas rurales. Mediante la telepsiquiatría, se da una respuesta concreta a quienes, por falta de recursos, o por difícil acceso, no pueden consultar a un especialista. Desde julio del año pasado, se ha hecho seguimiento a 58 usuarios, adultos y población infantojuvenil de la provincia de Palena, cifra que va en aumento con pleno éxito.
Otro ejemplo es del Hospital de Antofagasta, donde el nefrólogo, Dr. Eric Zúñiga, colabora con diversos médicos de atención primaria de toda la región, donde existe escasa presencia de su especialidad. “Se trata de una eficaz herramienta que nos ayudará a descongestionar interconsultas derivadas al Hospital Regional de Antofagasta, con pacientes que pueden seguir en la atención primaria. En los casos que necesiten derivación y atención presencial, la telemedicina facilita su llegada, acortando los tiempos y las listas de espera”, precisa.
Otra labor importante es la que desarrolla el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Antofagasta, que posee un sistema de telemedicina, que permite mantener contacto permanente entre los ginecólogos de turno con médicos del Hospital de Tocopilla y pacientes embarazadas. Dicho procedimiento está integrado a la labor médica que despliega territorialmente el Servicio de Salud de Antofagasta, a través de la red de salud de las comunas de Antofagasta, Tocopilla, Taltal, Mejillones, Calama y María Elena, por medio del Consejo Integrado de la Red Asistencial (CIRA).
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