Salud en la propuesta de la Nueva Constitución: Una cirugía de alta complejidad al sistema

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Un Sistema Nacional de Salud de carácter universal, público e integrado es el eje central de la transformación propuesta por la Convención Constitucional. Un cambio de la mano de la transformación de un modelo de Estado que impactará directamente en el personal de salud como en los pacientes. ¿Hay consenso? Sólo en una cosa, que el sistema tal y como lo conocemos no puede seguir.

Por: Marcos Santis Hernández


 

El 4 de julio la Convención Constitucional presentó la propuesta del texto definitivo para una nueva Constitución, tras un año de trabajo. Recordemos que la “Carta Magna” es el texto que organiza la vida en sociedad. Se llama así porque integra, establece, organiza y constituye las normas que rigen a la sociedad de un país. Es decir, ordena la administración del Estado, regula los derechos, deberes, instituciones y la relación de los ciudadanos con el Estado.

La propuesta de nueva Constitución declara a Chile como un Estado social de derecho y consta de 178 páginas, 388 artículos y 54 normas transitorias. A grandes rasgos, el texto propone implementar un sistema universal de salud, fortalecer la educación pública, proteger el medioambiente; además, de reconocer y aumentar los derechos de los pueblos indígenas. Un texto que más allá de que se apruebe o rechace, nació como respuesta a una de las crisis sociales y políticas más profundas de las últimas décadas y que, sin duda, el resultado del plebiscito determinará el destino del país.

La Nueva Constitución y Salud

La actual Constitución en materias de salud “asegura el acceso libre e igualitario a la salud, sea en acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación. Es deber del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, ya sea en el sistema público o privado”. En cuanto al sistema previsional, consagra que “cada persona tiene derecho a elegir el sistema de salud al que desea acogerse, sea Fonasa, una Isapre, un seguro de salud o no escoger ninguno”.

La propuesta del texto para una nueva constitución plantea: la salud como un derecho, incluyendo sus dimensiones física y mental. Donde es rol exclusivamente al Estado la función de rectoría del sistema de salud, incluyendo la regulación, supervisión y fiscalización de las instituciones públicas y privadas. Además, de la creación de un Sistema Nacional de Salud de carácter universal, público e integrado. Este se regirá por los principios de equidad, solidaridad, interculturalidad, pertinencia territorial, desconcentración, eficacia, calidad, oportunidad, enfoque de género, progresividad y no discriminación.

Primero que todo y para despejar dudas, no hubo mayores cambios en temas de salud, respecto al borrador del texto presentado y conocido con anterioridad. Es importante tener en cuenta que la definición de Chile como un Estado social obliga a plantearse desde otra perspectiva al momento de analizarlo, ya que la propuesta postula dejar atrás el Estado subsidiario actual, cuyo motor son los privados. Esto impacta a la hora de definir los derechos fundamentales.

“Al existir un Sistema Nacional de Salud todo el financiamiento se organiza y distribuye en base a la necesidad. Hoy, lamentablemente, al existir estos administradores privados está muy fuerte el componente del pago. Con este cambio, la idea es que esté organizado por necesidad. Además, hay mucha gente que está en Isapre y que prescinde de sus fondos, es decir, esos  fondos pasan directo a la Isapre. Lo bonito es cuando se introduce la solidaridad a los sistemas. ¿Qué significa eso? Que lo que no ocupa una persona, lo ocupa otro que lo necesita más”, señala el Dr. Cristián Rebolledo Díaz, Presidente del Departamento de Políticas de Salud y Estudios del COLMED.

En la propuesta, la salud es vista como un concepto multifactorial que involucra factores concomitantes. Dicho de otra manera, va a ser un derecho compuesto y complejo en el que se incluyen otros elementos constitucionales. Hoy, la calidad de salud a la que la población tiene acceso depende exclusivamente del ingreso económico. Esto es lo que busca romper la nueva Constitución.

¿Qué sabemos del nuevo Sistema Nacional de Salud?

La propuesta señala que será de carácter universal, público e integrado. ¿Esto pone fin a la atención privada de salud? No. Tal como señala Paula De Orúe, Presidenta de la Sociedad Chilena de Salubridad. “Es una propuesta donde el foco está puesto en un sistema solidario, financiado con impuestos, donde quienes tienen más ayuden a los que tienen menos. Eso contribuye a que exista un mismo trato en el sistema y esa es una gran ventaja. En la pandemia vimos lo bueno y lo malo del actual sistema. Vimos instituciones como las Isapre no queriendo pagar los exámenes PCR, aunque ellos eran tan responsables como el Estado por la salud de sus afiliados, ya que recibían la cotización obligatoria del 7%. Por eso, una cosa es hablar de los seguros, o la seguridad social y lo otro, es la atención y prestaciones. El sistema privado de atención demostró que cuando hay colaboración con el sistema público y se establecen las reglas del juego, efectivamente, son ayudantes y colaboradores que permiten pensar en una mejor salud para Chile”, señala.

Y ¿qué quiere decir que la ley determinará los requisitos y procedimientos para que prestadores privados puedan integrarse a este Sistema?. “El que sea de carácter público se traduce en que al menos la responsabilidad y la gestión va a estar a cargo del Estado. El texto dice que podrá participar el sector privado, pero entiendo que va a ser el sector público el que tenga los recursos. Esto podría ser a través de convenios o seguros complementarios. Esto en la parte de atenciones, porque las Isapres no prestan atenciones. Son las que recaudan y pagan las atenciones y ese es un ámbito que no está contemplado en este artículo, está contemplado en la Seguridad Social. Por lo tanto, se entiende que no tendrán el rol conocido hasta ahora, si no tal vez como seguros complementarios”, relata.

Por su parte, el abogado Tomás Jordán, Profesor de Derecho Constitucional y Magíster en Ciencias Políticas, ve con buenos ojos la propuesta. “Hay cosas interesantes como el nuevo entendimiento respecto al derecho a la salud, visto de manera integral y con una lógica redistributiva y solidaria. Hay un rol claro del Estado en materia de corregir la desigualdades sociales en materia de salud y sanitarias, pero, al mismo tiempo, habla de un Sistema Nacional con cooperación y colaboración de entidades estatales y privadas. Cuestión que tendrá que ver el legislador”, resume.

El rol del Colegio Médico en la discusión constitucional

Desde que se inició el proceso constituyente, el Colegio Médico de Chile ha estado presente en la discusión, aportando con su punto de vista y experiencia. Sin ir más lejos, en octubre de 2021 la ahora ex presidenta del Colegio, Dra. Izkia Siches, participó junto a la, en ese entonces, presidenta de la Convención Constitucional, Elisa Loncon, y al (ex) Rector de la Universidad de Chile, Dr. Ennio Vivaldi, en un webinar en el que se dio a conocer el documento elaborado por la Comisión Pre Constituyente donde se expuso de forma íntegra el informe “Once  elementos a considerar en la Nueva Constitución, desde una perspectiva sanitaria”.

Además, en diciembre de 2021, el presidente del Colegio Médico, Dr. Patricio Meza junto a la presidenta del Colmed Santiago, Dra. Francisca Crispi, asistieron a las dependencias del Ex Congreso Nacional para exponer ante la Comisión de Derechos Fundamentales de la Convención Constitucional la propuesta de salud del Gremio para la nueva Carta Magna.

Dentro de los planteamientos del gremio estaban que el Estado de Chile debiera definirse como un “Estado Social y Democrático de Derechos” y que la creación de la “Seguridad Social” será la herramienta que facilite la mejora continua y progresiva de las condiciones de vida en el territorio nacional. Asimismo, el “Derecho a la Salud”, entendido como el de acceder a condiciones para una vida saludable y que el derecho a la atención de salud debe reconocerse explícitamente como uno Fundamental y Universal.

“Desde hace años el Colegio Médico ha tenido en el centro de su quehacer la Seguridad Social y el Sistema de Salud. Esto se evidencia en, por ejemplo, la propuesta de Seguro Nacional que generamos en conjunto con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile en el 2018. También y en el contexto del estallido social, como Colegio Médico, junto a otros colegios profesionales, gremios y usuarios del área, organizamos los “Cabildos por la Salud”. Instancias de discusión local en las que recibimos 205 actas las que fueron sistematizadas y se constituyeron en nuestro primer insumo para la discusión. Hoy, nos damos cuenta que en el artículo 44 de la propuesta de nueva Constitución están las recomendaciones que hemos generado. Esto se ve claramente en el derecho a la salud garantizado por el Estado, en todas sus dimensiones;a través del cambio de la Constitución Política y en la mancomunación de rentas generales y cotizaciones obligatorias para financiar un Sistema Nacional de Salud, guiado por los principios de la Seguridad Social”, señala la Dra. Francisca Crispi, Presidenta del Colmed Santiago.

Otra de las propuestas, incluía que el Estado de Chile debía considerar el “Derecho a la Salud”, asumiendo la responsabilidad de evaluar las consecuencias sanitarias de las políticas públicas, y la protección social y medioambiental, minimizando los efectos negativos y fomentando el máximo nivel posible de salud física y mental, con especial foco en poblaciones que se encuentren en condición de subalternidad y en los determinantes de la salud.

“Hay cosas interesantes como el nuevo entendimiento respecto al derecho a la salud, visto de manera integral y con una lógica redistributiva y solidaria”.

Tomás Jordán

Abogado. Profesor de Derecho Constitucional.

¿Qué pasa con los prestadores privados?

El Colegio Médico de Chile expresó explícitamente su preocupación, debido a que durante la discusión ciertos incisos de la propuesta de la Comisión de Derechos Fundamentales generaron mucha incertidumbre en el gremio médico, especialmente aquellos relacionados con los prestadores privados. Por lo mismo, el día 11 de abril de 2022, nuestro Presidente, Dr. Patricio Meza, y la Presidenta del Colegio Médico Santiago, Dra. Francisca Crispi, se reunieron con el Vicepresidente de la Convención, Dr. Gaspar Domínguez, para manifestar estas inquietudes.

“El sector público tiene ventajas como su presencia en todo el territorio nacional, su atención primaria con medicina preventiva real, menores costos de producción. El sector privado tiene ventajas como la mayor velocidad para adaptarse a las necesidades de los pacientes, la capacidad de inversión rápida para la renovación tecnológica, y una medicina de alta complejidad con equipos profesionales especializados. La propuesta constitucional contempla el fin de las Isapres, modificando el modelo de desarrollo del sector hasta ahora imperante. Por tanto, mientras no haya certezas acerca del nuevo modelo de desarrollo que se basaría en los seguros privados complementarios, el Modelo de Libre Elección de FONASA (MLE), y las compras públicas por parte de FONASA, es natural que haya preocupación en el sector”, argumenta el Dr. César Cárcamo, Presidente del Departamento de Medicina Privada.

En esta misma línea, el 14 de abril de 2022, y previo a la votación en el pleno de la propuesta emanada desde la Comisión de Derechos Fundamentales, el Colegio hizo llegar a las y los convencionales sugerencias respecto a la aprobación o rechazo de los distintos incisos; en la línea de varias de sus solicitudes.

El 28 de abril de 2022, se envió una nueva carta, esta vez dirigida a las y los integrantes de la Comisión de Derechos Fundamentales, con sugerencias para la reformulación de aquellos incisos que fueron rechazados, pero que al haber alcanzado mayoría simple, podían ser modificados para una nueva votación. Se reiteró la importancia de considerar la integración de los prestadores privados, reconociendo su gran aporte al sistema de salud nacional. Fue así como el miércoles 04 de mayo, se conoció una nueva propuesta de texto y se constató que muchos cambios y nuevas propuestas de incisos iban en la línea de las propuestas generadas por el Colegio Médico.

Información en sintonía con la evaluación del proceso que hace el Dr. Patricio Meza: “En la nueva propuesta se plantea un Sistema Nacional de Salud público e integrado, financiado a través de las rentas generales de la nación y que podrá estar integrado por prestadores públicos y privados. Esta es una sugerencia que como Colegio Médico ya habíamos realizado en 2018 y que fue parte de la propuesta que generamos y llevamos a la Convención a fines del año pasado, por lo que manifestamos nuestro acuerdo con este punto. También hicimos hincapié en la necesidad de no dejar fuera a los prestadores privados de salud, reconociendo el aporte que realizan al sistema, lo cual fue escuchado y lo valoramos mucho. Asimismo, creemos que logramos incidir en poder eliminar algunos artículos que se referían a prestaciones específicas, que bajo nuestro punto de vista, no correspondía que quedaran establecidas en la Constitución, pues terminaba siendo arbitrario respecto a otras que quedaron fuera”.

“El sistema privado demostró que cuando hay colaboración con el público y se establecen las reglas del juego, son ayudantes y colaboradores para una mejor salud para Chile”

Paula de Orúe

Pdta. Sociedad Chilena de Salubridad

Los desafíos que vienen

Es importante comprender que esta transformación al sistema no se termina el día del plebiscito. Más allá de eso, el trabajo del Colegio Médico seguirá concentrado en incidir en las decisiones que se tomen en las futuras reformas sociales y especialmente de salud. La idea es seguir aportando en los cambios que experimente el país, de tal forma que sean beneficiosos tanto para las ciudadanas y ciudadanos usuarios del sistema, como para las médicas y médicos y todo el personal de salud.

De acuerdo al análisis de Tomás Jordán el resultado del proceso será determinante. “Si gana el rechazo y no se reforma la Constitución o no se establece un nuevo proceso, las reformas que se están tratando de hacer serían de muy difícil ejecución. Hay que recordar el Fondo de Compensación Solidario que trató de llevar a cabo el ex Presidente Lagos y no pudo. Si gana el Apruebo hay formas legales, con base en el Estado Social y a la idea que está dispuesta en el texto propuesto, en las que el Colegio Médico puede buscar incidir. Pero con la vigencia de la actual Constitución, tal y como la conocemos es poco lo que se puede tratar de cambiar o reformular”.

Por su parte, Paula De Orúe agrega que “independiente del resultado del plebiscito el sistema de salud tiene que mejorar. Por ejemplo, ver cómo hacemos núcleos potentes en regiones, eso implica cómo administrar mejor el recurso humano y ahí el Colmed tiene un rol fundamental. Se requiere apoyo y construir estratégias para descentralizar y ver qué mecanismos o cómo generamos las condiciones para que médicas y médicos decidan instalarse en regiones. Y esto no tiene que ver sólo con incentivos económicos”.

El Colegio Médico decidió no inclinarse por ninguna opción de cara al plebiscito, apelando a la diversidad de visiones que existen al interior de la comunidad médica. No obstante, el Presidente del Colegio Médico de Chile, Dr. Patricio Meza, se comprometió a “contribuir para que la opción o la decisión que cada uno de nosotros tome sea lo más informada posible. Por lo tanto, estamos estimulando que al interior de los distintos regionales del país existan espacios de discusión, conversatorios y todo lo que contribuya a que cada uno de nosotros pueda conocer con detalle los alcances de esta propuesta, de manera que el día que tengamos que dar nuestra opinión, ésta sea lo más informada posible”, recalca.

No se puede asegurar que una nueva Constitución solucionará las demandas de las personas que desencadenaron en un estallido social. Lo que sí es posible prever es que, al menos, abriría un camino que permita responder a estos temas de una forma distinta a la que se ha hecho hasta ahora. Lo más importante de todo es que, finalmente, la decisión recae en la democracia, ya que será la ciudadanía el próximo 4 de septiembre a través del “Plebiscito Constitucional de Salida” quien decidirá si aprueba o rechaza el cambio. Y más allá del resultado, el Colegio Médico seguirá trabajando por ser un actor relevante, que incida en la definición de las políticas públicas de salud del país, tal como lo ha hecho durante sus más de 70 años de historia.